Free HealthCheck Individual Health History (Spanish), HCF 01002S - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F-1002S (07/08)

STATE OF WISCONSIN

HISTORIAL DE SALUD INDIVIDUAL DE HEALTHCHECK
HEALTHCHECK INDIVIDUAL HEALTH HISTORY (Spanish)
Número I.D. de Medical Assistance Actual Por Código

Llene un formulario por cada persona evaluada
Nombre - Paciente Dirección ­ Paciente Teléfono ­ Paciente Fecha de Nacimiento ­ Paciente (Mes / Día / Año) Escuela y Grado u Ocupación ­ Paciente

Fecha Completada (Mes / Día / Año)

Nombre ­ Padre / Madre o Tutor Dirección ­ Padre / Madre o Tutor Teléfono ­ Padre / Madre o Tutor

Nombre y Dirección ­ Médico Nombre y Dirección ­ Dentista

SALUD GENERAL ­ Responder para todas las edades
Uso Oficial 1 2 3 4 5 Sí No No Sabe ¿Han pasado más de 12 meses desde que esta persona tuvo un examen general con un médico? ¿Han pasado más de 12 meses desde que un médico examinó a esta persona por causa de una enfermedad o herida? ¿Han pasado más de 12 meses desde que esta persona tuvo un examen general con un dentista? ¿Han pasado más de 12 meses desde que esta persona fue examinada por un dentista por causa de una enfermedad o herida? ¿Hay algo sobre la salud, crecimiento o desarrollo de esta persona que le inquiete o preocupe? Si responde SI, explique. ¿Usa siempre esta persona un cinturón de seguridad en un automóvil?

6 Uso Oficial 7 8 9 10 11 12 13 14 No Sabe

¿HA TENIDO ALGUNA VEZ O TIENE ACTUALMENTE ESTA PERSONA ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES?
Sí No Uso Oficial Fiebre inexplicable Poco apetito o problemas para comer Perdida de peso Perdida de la conciencia, desmayo Herida en la cabeza Ataque, convulsiones, síncope Dolores de cabeza frecuentes Problemas con los ojos 20 21 22 23 24 25 26 27 Sí No No Sabe Vómito o diarrea Respira con dificultad o hace ruido al respirar Articulaciones hinchadas Soplo en el corazón Dolores de estómago frecuentes Sangre en la materia fecal Problemas con la vejiga, intestino o urinarios Sangre en la orina

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Pag

15 16 17 18 19 Uso Oficial 32 No Sabe

Dolor de oído, drenaje en los oídos Sangra de la nariz con frecuencia Tos crónica Problemas de la audición Estreñimiento

28 29 30 31

Salpullidos, eczema, urticaria, problemas de la piel Varios moretones o hemorragias Caídas y tropezones frecuentes Gripes o infecciones frecuentes

Sí

No

¿HA TENIDO ESTA PERSONA ALGUNAS DE LAS SIGUIENTES?
Rubéola (Sarampión Alemán) Sarampión (Rojo) Paperas Fiebre Reumáticas ¿Tuvo o tiene esta persona alergias? Si responde Sí, describa.

33

34

¿Tuvo o tiene esta persona asma?

35

¿Ha tenido esta persona accidentes serios? Si responde Sí, describa

36

¿Ha tenido esta persona enfermedades serias, operaciones u hospitalizaciones? Si responde Sí, describa

37

¿Tiene esta persona actualmente algún problema el cual usted siente, o el cual un médico le ha dicho, podría estar relacionado con alguna de las condiciones del 7-36? Si responde Sí, describa.

38

¿Come esta persona A MENUDO cosas las cuales no son usualmente consideradas comestibles? (Por ejemplo: tierra, trozos de pintura, crayones, barro, almidón, periódico.) Si responde Sí, describa.

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¿Tiene esta persona problemas usando el baño o aprendiendo a usarlo? ¿Se lleva bien esta persona con los miembros de familia y compañeros de juego? ¿Tiene esta persona dificultad de aprendizaje? ¿Se mete esta persona en problemas en la escuela o no le gusta la escuela? ¿Ha tomado esta persona medicamentos recetados en los últimos 12 meses? ¿Para qué? ¿Ha tomado esta persona medicamentos no recetados en los últimos 12 meses? (Por ejemplo: aspirina, antihistamínico, vitaminas, suplementos de alimentos.) Si así es, ¿cuáles medicamentos?

45 46 47

¿Ha tenido esta persona alguna vez una reacción positiva al examen de la tuberculosis? Recomendado para una Revisión de Adolescente. RESPONDER PARA MUJERES NACIDAS ANTES DEL 1972: ¿Tomó la madre de esta persona algún medicamento para prevenir un aborto espontáneo durante este embarazo?

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HISTORIAL DE IMMUNIZACION: Provea la fecha en que esta persona recibió cada una de las siguientes.
Tipo (Dosis Recomendada) DTP (Difteria, tétanos, y tos ferina) (5 dosis para cuando entre a la escuela) Td (Tétanos) (cada 10 años después de entrar a la escuela) Polio Oral (tomada) (4 dosis para cuando entre a la escuela) Sarampión, Paperas, Rubéola (2 dosis para cuando entre a la escuela) Gripe Hemofílus, Tipo B (a los 2, 4, 6 y 15 meses) Ninguna Dosis 1 Dosis 2 Dosis 3 Dosis 4 Dosis 5

SALUD MENTAL / EMOCIONAL
Uso Oficial 47 Sí No No Sabe ¿Tiene esta persona un historial de: · · problemas mentales o emocionales O tratamiento en una clínica u hospital por problemas mentales o emocionales? Si responde Sí para cualquiera de los dos, explique.

48

¿Ha sido alguien en la familia de esta persona alguna vez tratado u hospitalizado por problemas tales como depresión, ansiedad, cambios de humor, atentos de suicidio, abuso de drogas o alcohol? Si responde Sí para cualquiera de estos, explique.

49

¿Ha abusado esta persona alguna vez de las drogas y/o alcohol? Si responde Sí, explique.

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Ha alguna vez esta persona sentido desesperación o depresión tenido períodos de llanto inexplicable planeado o atentado suicidio tenido pensamientos peculiares o extraños tenido problemas para comer o dormir (demasiado o muy poco) tenido exceso de energía o actividad sentido que se quiere lastimar a si mismo mostrado una conducta imprudente o peligrosa oído cosas que nadie más a su alrededor oye mostrado emociones inapropiadas (reacciones que no tienen nada que ver con la situación)

¿Tiene esta persona uno de estos problemas en la escuela? calificaciones bajas dificultad haciendo amistades expulsiones frecuentes de escuelas pelea o discute con compañeros o maestros miente y roba frecuentemente ausencias frecuentes de las clases

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¿Ha tenido esta persona alguno de los problemas siguientes en la casa o en la comunidad? retraído socialmente (no quiere estar alrededor de otras personas) miente o roba pelea o discute con compañeros o hermanos o hermanas aferrado al padre / madre, maestro, u otra persona se escapa de la casa problemas con la policía rehúsa a seguir instrucciones por parte de sus padres, o a obedecer las reglas del hogar, etc.

Criterios para Recomendación de Evaluación Futura 47. and 49. Recomendar una evaluación siquiátrica si hay una respuesta positiva. 48. Recomendar sólo si el criterio recomendado se cumple para cualquier otra pregunta. 50. Recomendar una evaluación siquiátrica si son marcadas algunas de las respuestas. 51. y 52. Recomendar una evaluación siquiátrica si son marcadas dos o más respuestas.

EMBARAZO Y DESARROLLO
Responder para todas las edades

ORDEN EN QUE NACIO esta persona. Indique marcando la casilla apropiada el orden en esta persona nació si fue el primero, segundo, etc. No incluya hermanos, hermanas nacidos muertos. 1ro 2do 3ro EDAD DE LA MADRE EN ESTE NACIMIENTO EDAD DEL PADRE EN ESTE NACIMIENTO 53 Sí No No Sabe Marque una Marque una Menor de 17 Menor de 17 17-39 17-39 40 y mayor 40 y mayor 4to 5to 6to 7mo 8vo 9no 10mo o después Desconocida Desconocida

HISTORIAL DEL EMBARAZO DE LA MADRE - Responder solamente para niños MENORES DE 6 AÑOS ¿Hubo algún sangrado durante este embarazo? ¿Nació el bebé antes de tiempo? Si así fue, ¿de cuántas semanas? ¿Hubo alguna otra dificultad o enfermedad durante este embarazo? (Por ejemplo: rubéola o sarampión alemán, presión sanguínea alta, nivel alto de azúcar en la sangre, enfermedades de transmisión sexual, etc.) Si responde Sí, describa.

¿Le tomaron alguna radiografía durante este embarazo? ¿Tomó algún medicamento recetado o medicina durante el embarazo? (Por ejemplo: tranquilizantes, antibióticos, sedantes, medicina para los vómitos, medicinas ­inyectadas o tomadas ­ para prevenir aborto espontáneo o sangrado.) Si responde Sí, describa.

¿Tomó algún medicamento no recetado durante el embarazo? (Por ejemplo: vitaminas, suplemento de hierro, aspirina frecuente, etc.) Si responde Sí, describa.

¿Hubo algo fuera de lo común durante su parto o mientras daba a luz? Si responde Sí, describa.

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DESARROLLO DE EVENTOS SIGNIFICATIVOS - Responder solamente para niños MENORES DE 6 AÑOS

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Peso al Nacer: _____lbs. _____ozs.

Largo ______________ pulgadas

Marque la edad apropiada en que este niño hizo cada uno de los siguientes: Siguió un objeto con los ojos Todavía no Antes de 1 mes De 1 a 4 meses Después de los 4 meses Se rodó Todavía no Antes de los 2 meses De 2 a 5 meses Después de los 5 meses Se volteó al oír una voz Todavía no Antes de los 3 meses De 3 a 8 meses Después de los 8 meses Se sentó solo Todavía no Antes de los 5 meses De 5 a 9 meses Después de los 9 meses Actuó tímido en frente de extraños Todavía no Antes de los 5 meses De 5 a 10 meses Después de los 10 meses

Camina solo Todavía no Antes de los 11 meses De 11 a 15 meses Después de los 15 meses

Puede decir una palabra Todavía no Antes de los 9 meses De 9 de 12 months

Puede hablar en oraciones simples Todavía no Antes de los 20 meses De 20 meses a 2 años y½ Después de los 2 años y½

Come solo las comidas en trocitos Todavía no Antes de los 2 años Después de los 2 años

Puede beber en taza solo Todavía no Antes de los 2 años Después de los 2 años

Después de los 12 meses

Por la presente se otorga permiso para la evaluación médica de detención temprana de problemas de salud para __________________________ y para la divulgación de información resultante a las autoridades de salud y a los (Nombre del Paciente) proveedores de cuidado de salud apropiadas. También se otorga permiso a tales autoridades y proveedores de salud para divulgar información al personal conduciendo el programa de evaluación médica.

_____________________________________________ FIRMA

______________________________ Relación con el paciente

____________________ Fecha de la Firma