Free Medicaid Change Report (Spanish), HCF 10137S - Wisconsin

WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Health Care Access and Accountability HCF 10137S (02/08)

CHG

INFORME DE CAMBIO DE MEDICAID
MEDICAID CHANGE REPORT
Si sucede algun cambio, puede usar este formulario para infromarlo. Usted también puede informar cambios por internet en access.wi.gov o puede comunicarse con su trabajador(a) del caso por teléfono o en persona. Si usted informa un cambio por medio a este formulario, envié el formulario ya completado a su oficina de Medicaid local. Usted puede obtener la dirección de la oficina local de su condado/tribu en la casilla abajo, cuando llama al 1-800-362-3002 o en dhfs.wisconsin.gov/medicaid1/contacts/index.htm. Usted debe informar si alguien se muda dentro o fuera de su casa, si alguien se casa, sale embarazada, o tiene un bebé, un cambio de dirección, ingreso, bienes o condición de empleo dentro de diez días. Si no tiene suficiente espacio en este informe para documentar un cambio, adjunte con este informe una hoja con la información adicional. Si usted no cumple con informar cualquier cambio o si provee información falsa, podría recibir una multa, tener que reembolsar cualquier beneficio de Medicaid que usted reciba por error (aún si usted no usa su tarjeta), ser enjuiciado o las tres cosas. Usted talvez sea requerido proveer pruebas para cualquiera de los cambios que usted informe. (Oficina de Medicaid)

La información de identificación personal será sólo usada para la administración directa del programa Medicaid. Su Nombre Número del Caso Nombre del Trabajador(a) del Caso

SECCION 1 ­ CAMBIO DE DIRECCION Si usted se mudó, debe informar sobre su nueva dirección. Fecha del Cambio Dirección Nueva (calle, ciudad, estado, código postal)

Número de Teléfono Actual

SECCION 2 ­ CAMBIO EN LA COMPOSICION DEL GRUPO FAMILIAR Usted debe informar si alguien se muda dentro o fuera de la casa, si alguien se casa, sale embarazada, o tiene un bebé (incluya información sobre la persona que dio a luz y el recién nacido.) Nombre(s) (Apellido, Nombre, Inicial) Fecha del Cambio Número de Social Security (SSN)* Describa el Cambio
*Proveer o solicitar un SSN es voluntario, sin embargo cualquier persona que quiera Medicaid de Wisconsin pero no quiera proveer su SSN o solicitar uno no será elegible para beneficios, conforme a Wisc. Stats. Section 49.82(2).

Fecha de Nacimiento

Parentesco con la cabeza del caso

SECCION 3 ­ CAMBIO EN LOS BIENES Usted debe informar cambios en el dinero en efectivo, cuentas de banco, bonos, acciones, u otros bienes de la familia. Nombre del Propietario (Apellido, Nombre, Inicial) Fecha del Cambio Tipo de Bienes Describa el Cambio Valor o Cantidad Actual $

Administrative Rule HSF 102.01 (6)

INFORME DE CAMBIO DE MEDICAID ­ MEDICAID CHANGE REPORT HCF 10137S (01/08)

CHG

SECCION 4 ­ CAMBIO EN LOS RECURSOS / INGRESOS Usted debe informar sobre cualquier ingreso o recurso que usted y/o su esposo hayan cedido o vendido por menos del valor del mercado justo. Ejemplos sobre recursos incluyen regalo de dinero en efectivo, bienes raíces, acciones o bonos, una herencia, etc. Tipo de Bienes o Ingresos ¿Qué recibió a cambio? SECCION 5 ­ CAMBIO EN LOS VEHICULOS Usted debe informar si obtiene, vende o cede un carro, camión, motocicleta, bote, motor de nieve, u otro tipo de vehículo. Nombre del Propietario (apelldio, nombre, inicial) Fecha del Cambio Tipo de Vehículo Describa Cambio (comprado, vendido, etc.) Marca Cantidad recibida $ Modelo Valor del Mercado Justo* $ Año ¿Cantidad que aún debe? $ Fecha Vendido o Cedido Valor de Los Bienes o Ingreso $

* Nos referimos al valor del mercado a la cantidad que usted obtendría si vendiera el vehículo en el mercado libre.

SECCION 6 ­ CAMBIO EN LOS INGRESOS Usted debe informar sobre cambios en la cantidad de ingreso bruto, un nuevo medio de ingreso, cambios en su condición de empleado (de medio tiempo a tiempo completo o de tiempo completo a tiempo medio, perdida de empleo), cambios en el salario o en el pago, cambios en la cantidad de Social Security, beneficios de Veteranos, Seguro de Desempleo, Compensación del Trabajador, o cualquier otro cambio en la cantidad de dinero que la familia reciba. Nombre (Apellido, Nombre, Inicial) Medio de Ingreso Frecuencia de pago Semanal Cada dos semanas Dos veces al mes Fecha en que cambió el ingreso Cantidad Mensual $ Una vez al mes

SECCION 7 ­ OTROS CAMBIOS Usted debe informar cualquier otro cambio que pueda afectar su elegibilidad de Medicaid. Ejemplos de otros cambios incluyen alguien que obtenga o cancele seguro médico, alguien que llegue a estar discapacitado o recuperándose de una discapacidad. Un cambio también podría ser el cambio de un gasto como por ejemplo el aumento o rebaja de sus primas de seguro médico, costos médicos o costos de albergue. Describa cambio Fecha del Cambio ¿Espera usted que los cambios que informó en este formulario permanezcan igual el próximo mes? Sí No Si responde No, explique. SECCION 8 ­ FIRMA Entiendo que hay penalidades que se aplican por encubrir información o dar información falsa. Entiendo que podría tener que reembolsar cualquier beneficio que yo reciba por no informar cambios de circunstancias (aún sin haber usado mi tarjeta de Medicaid). Sí No Estoy de acuerdo en proveer pruebas sobre cualquier cambio, si se me pide hacerlo. Sí No Mis respuestas en este informe son correctas y de forma completa de acuerdo con mi leal saber y ender. Fecha de Firma Número de Teléfono FIRMA ­ Participante Si este informe no provee suficiente espacio para documentar un cambio, adjunte una segunda hoja con la información adicional escrita en este informe.
RETAIN COMPLETED FORM IN CASE FILE (FOR AGENCY USE ONLY)

Sí Sí

No No

Pagina 2

RESET FORM