Free Notice of Privacy Practices - Hmong - Wisconsin

DIVISION OF ENTERPRISE SERVICES 1 WEST WILSON STREET P.O. BOX 7850 MADISON WI 53707-7850

Jim Doyle Governor

Karen E. Timberlake Secretary

State of Wisconsin Department of Health Services

Telephone: 608-266-8445 FAX: 608-267-6749 TTY: 888-701-1251 dhs.wisconsin.gov

TREATMENT FACILITIES

NTAWV CEEB TOOM TXOG TXOJ KEV XYAUM KHAWS NTAUB NTAWV TSEG CIA
NOTICE OF PRIVACY PRACTICES

DAIM NTAWV CEEB TOOM NO PIAV SAIB PEB YUAV SIV LI CAS THIAB FAIB COV NTAUB NTAWV KHO MOB HAIS TXOG KOJ TAWM LI CAS THIAB SAIB KOJ YUAV POM TAU COV NTAUB NTAWV NO LI CAS. THOV UA TIB ZOO TSHAB DAIM NTAWV NO. Muaj Feem Pib Thaum: Cuaj Hlis Ntuj hnub tim 30, 2004 Cov Chaw Kho Mob ntawm lub xeev Wisconsin lub Rooj Tsav Xwm Saib Xyuas Kev Pab Tsev Neeg thiab Kev Noj Qab Nyob Zoo (Department of Health Services) zoo siab lav ris qhov uas yuav pov hwm koj cov ntaub ntawv kho mob tseg cia raws li qhov tsim nyog xwb. Cov chaw kho mob no yog txheeb tseg rau nram qab no. Daim Ntawv Ceeb Toom txog txoj Kev Xyaum Khaws Ntaub Ntawv Tseg Cia no piav saib peb yuav siv los sis faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm thaum twg thiab zoo li cas, thiab nws kuj txheeb tseg koj tej cai hais txog txoj kev khaws ntaub ntawv tseg cia thiab. Cov ntaub ntawv kho mob uas yuav siv los sis faib tawm tej zaum yuav suav tej ntaub ntawv uas muaj nyob hauv tej ntaub ntawv kuaj mob, them nqi, thiab lwm cov ntaub ntawv uas tau siv txiav txim siab txog koj thaum muab kev tu, kev pab, los sis lwm yam txiaj ntsim rau koj.
NORTHERN WISCONSIN CENTER 2820 E. PARK AVENUE CHIPPEWA FALLS, WI 54729 PHONE: (715) 723-5542 CENTRAL WISCONSIN CENTER 317 KNUTSON DRIVE MADISON, WI 53704 PHONE: (608) 301-9200 SAND RIDGE SECURE TREATMENT CENTER 1111 NORTH ROAD MAUSTON, WI 53948 PHONE: (608) 847-4438 WINNEBAGO MENTAL HEALTH INSTITUTE P.O. BOX 9 WINNEBAGO, WI 54985-0009 PHONE: (920) 235-4910 MENDOTA MENTAL HEALTH INSTITUTE 301 TROY DRIVE MADISON, WI 53704 PHONE: (608) 301-1000 SOUTHERN WISCONSIN CENTER 21425 SPRING STREET UNION GROVE, WI 53182-9708 PHONE: (262) 878-2411 WISCONSIN RESOURCE CENTER P.O. BOX 16 WINNEBAGO, WI 54985-0016 PHONE: (920) 426-4310

DHS/DES F-26003H (07/2008)

1 of 6

Wisconsin.gov

KOJ TEJ CAI HAIS TXOG KOJ COV NTAUB NTAWV KHO MOB
KOJ MUAJ CAI: POM LOS SIS MUAB KOJ COV NTAUB NTAWV KHO MOB LUAM ­ Koj muaj cai pom los sis muab luam cov ntaub ntawv kuaj mob, them nqi, thiab lwm cov ntaub ntawv uas tau siv txiav txim siab txog koj thaum muab kev tu, kev pab, los sis lwm yam txiaj ntsim rau koj. Koj yuav tsum sau ntawv mus thov kom tau li no rau qhov chaw uas tau pab koj lawm. Tej zaum peb yuav yuav nqi me ntsis ntawm koj kom thiaj duav tau tej nqi uas peb raug them vim yog koj txoj kev thov. Tsis muaj kev cai hais tias peb yuav tsum cia koj pom los sis muab cov ntaub ntawv lus cim hais txog txoj kev kuaj paj hlwb luam, los yog ib co ntaub ntawv twg uas tau npaj lawm kom siv rau ntawm ib rooj plaub twg. Thov tiv tauj kom tau qhov chaw uas tau pab koj los sis pab kho koj tus mob kom thiaj tau ntaub ntawv xov xwm ntxiv. KHO COV NTAUB NTAWV KHO MOB UAS KOJ XAV HAIS TIAS TSIS YOG LOS SIS TSIS MUAJ TAG NRHO ­ Yog hais tias koj xav hais tias koj cov ntaub ntawv tsis yog lawm los sis tsis muaj tag nrho, koj muaj cai thov kom peb kho koj cov ntaub ntawv. Koj yuav tsum sau ntawv thov tuaj rau peb thiab koj yuav tsum qhia peb saib yog vim li cas koj xav hais tias peb yuav tsum kho no. Tsis muaj kev cai hais tias peb yuav tsum pom zoo rau koj txoj kev thov. Peb yuav tiv tauj kom tau koj yog hais tias peb pom zoo rau koj txoj kev thov, thiab yog hais tias peb tsis pom zoo, peb yuav piav rau koj saib yog vim li cas peb thiaj li tsis pom zoo rau koj txoj kev thov. THOV KOM TAU IB DAIM NTAWV TEEV SAIB LEEJ TWG TAU TXAIS KOJ COV NTAUB NTAWV KHO MOB LAWM THIAB YOG VIM LI CAS ­ Thaum twg koj thov kom tau, peb yuav muab ib daim ntawv teev xwm rau koj uas yuav qhia hais tias peb tau muab cov ntaub ntawv kho mob faib tawm thaum hnub twg, yuav qhia lub npe ntawm tus neeg los sis lub koom haum uas peb tau muab cov ntaub ntawv faib tawm rau, yuav qhia saib peb tau faib cov ntaub ntawv dab tsi tawm, thiab saib yog vim li cas peb thiaj li faib cov ntaub ntawv no tawm. Daim ntawv teev xwm no yuav tsis suav qhov uas tau faib ntaub ntawv tawm vim yog txoj kev kho mob, txoj kev them nqi kho mob, txoj kev khiav tej kev saib xyuas neeg mob, los sis tej kev faib ntaub ntawv tawm uas twb qhia koj txog nyob hauv cov ntawv teev uas twb muab rau koj lawm. Tsis tas li ntawd xwb, daim ntawv teev no yuav tsis suav tej kev faib ntaub ntawv tawm uas yog rau txoj kev tiv thaiv teb chaws, los yog xa rau cov tsev rau txim los yog cov tub ceev xwm thaum lawv ntes tau koj lawm, los yog rau ob peb txoj kev saib xyuas kev kho mob, uas yog koj pom zoo tso cai rau rau hauv ntawv, ua ntej lub Plaub Hlis Ntuj hnub tim 14, 2003, los sis uas koj pom zoo rau ntau tshaj 6 xyoo ua ntej hnub uas koj thov kom tau daim ntawv teev xwm no. Peb yuav kam muab ib daim ntawv teev xwm li no rau koj pub dawb ib xyoos ib daim thaum twg koj thov kom tau. Cia li tiv tauj kom tau qhov chaw uas pab koj los sis pab kho koj tus mob kom thiaj tau daim ntawv teev xwm no. THOV KOM TAU IB TXOJ KEV TXWV IB CO KEV SIV THIAB FAIB KOJ COV NTAUB NTAWV TAWM ­ Koj muaj cai thov kom peb tswj peb txoj kev siv los sis faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm hais txog ntawm txoj kev kho mob, txoj kev them nqi kho mob los sis txoj kev khiav tej kev saib xyuas neeg mob. Peb hais kom koj sau ntawv rau ib daim ntawv thov uas koj muab tau los ntawm koj qhov chaw kho mob rau tus Neeg Saib Xyuas Kev Khaws Ntaub Ntawv (Privacy Officer) thiab/los sis tus neeg uas pab nws, thiab muab daim ntawv thov no cob rau peb ntsuam xyuas. Peb tsis tas pom zoo rau koj txoj kev thov ntawd, thiab yuav tiv tauj koj yog hais tias peb tsis pom zoo rau koj txoj kev thov. THOV KOM TAU TXOJ KEV SIB TXUAS LUS YAM TSIS PUB NEEG COOB PAUB LI ­ Koj muaj cai thov kom peb qhia koj txog tej kev kho mob raws li lwm txoj kev los sis nyob rau lwm qhov chaw. Piv txwv hais tias, yog hais tias koj yog ib tug neeg kho mob uas tsis tas pw tsev kho mob, koj thov tau kom peb tsuas yog tiv tauj kom tau koj nyob ntawm koj qhov chaw ua hauj lwm los sis dhau los ntawm email xwb. Peb yuav sim ua raws li koj tej kev thov li no, yog hais tias koj txoj kev thov li no yog ib yam tsim nyog ua. Yog hais tias koj thov kom peb qhia cov ntaub ntawv tawm rau koj raws li lwm txoj kev, ces koj yuav tsum piav kom meej meej tso saib koj yuav xav kom peb ua li cas. THOV KOM PEB LUAM IB DAIM NTAWV CEEB TOOM LI NO RAU KOJ ­ Koj muaj cai thov kom peb luam ib daim Ntawv Ceeb Toom li no rau koj thaum twg koj xav tau. Thov tiv tauj kom tau qhov chaw uas tau pab koj los sis pab kho koj tus mob es qhov chaw ntawd mam li luam ib daim ntawv rau koj. Koj kuj saib tau thiab download tau ib daim Ntawv Ceeb Toom li no nyob rau ntawm peb qhov chaw web site. Qhov chaw Internet yog: http://www.dhfs.state.wi.us/.
DHS/DES F-26003H (07/2008)

2 of 6

TXOJ KEV UAS PEB SIV TAU KOJ COV NTAUB NTAWV KHO MOB ES TSIS TAS MUAJ KOJ TXOJ KEV POM ZOO HAUV NTAWV
Peb yuav siv tau los sis faib tau koj cov ntaub ntawv kho mob tawm rau txoj kev kho mob, txoj kev them nqi kho mob, thiab txoj kev khiav tej kev saib xyuas neeg mob, thiab kom ntsuam xyuas saib tej kev pab uas koj txais los ntawm peb puas zoo los tsis zoo. Vim rau qhov uas peb muab tej kev pab kho mob thiab tej kev pab tib neeg ntau rau coob tug pej xeem Wisconsin, peb yuav tsis muaj peev xwm txheeb xyuas txhua txoj kev faib tawm hauv daim ntawv no. Txawm yog li ntawd los, peb tau txheeb ob peb qho uas peb pom ntau zaus tseg rau nram qab no ua piv txwv rau koj. RAU TXOJ KEV KHO MOB ­ Tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm thaum peb npaj tej kev pab uas koj xav tau, xws li kev kuaj mob hauv clinic, kev xyaum therapy, kev pab noj mov kom zoo rau koj lub cev, tshuaj, kev pw tsev kho mob los sis kev soj qab saib xyuas koj tus mob. Piv txwv hais tias, tej zaum yuav muab koj cov ntaub ntawv rau ib tug kws muag tshuaj thaum twg koj xav tau ib co tshuaj raws li daim ntawv yuav tshuaj hais. RAU TXOJ KEV THEM NQI KHO MOB ­ Tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm rau cov neeg uas pab npaj cov nqi los sis kom tsib tau nqi rau tej kev pab thiab tej kev kho mob uas koj txais lawm. Piv txwv hais tias, tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob rau koj tus qauv pab them nqi kho mob kom lawv thiaj li muaj cov ntaub ntawv yuav nqi rau tej kev pab kho mob uas koj twb txais lawm. Tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm rau tseem fwv lwm cov khoos kas xws li lub Koom Haum Pab Neeg Ua Hauj Lwm (Workers' Compensation), Medicaid, Medicare, los sis lub Koom Haum Pab Neeg Khab (Indian Health Services) kom thiaj sib txuas lus txog tej kev pab thiab xyuas saib leej twg yuav them tus nqi. RAU TXOJ KEV KHIAV TEJ KEV SAIB XYUAS NEEG MOB ­ Tej zaum peb yuav siv koj cov ntaub ntawv kho mob kom lav qhov uas tej kev pab uas peb muab rau koj los sis koj tus me nyuam tsim nyog thiab zoo. Piv txwv hais tias, tej zaum peb yuav siv koj cov ntaub ntawv kom ntsuam xyuas saib peb tej khoos kas pab puas zoo los sis kom ntsuam xyuas saib cov kws kho mob uas siv tseem fwv cov nyiaj pab kom thiaj pab koj puas pab koj raws li qhov tsim nyog thiab qhov zoo. Tej zaum peb yuav muab cov ntaub ntawv kho mob hais txog coob tug neeg sib sau ua ke kom thiaj tshawb nrhiav saib lawv txoj kev nyob zoo yuav mus zoo li cas, kom thiaj txiav txim siab saib peb yuav tsum muab tej kev pab los sis tej khoos kas twg rau lawv, thiab saib nws puas tsim nyog muab tej kev pab tshiab rau lawv. RAU TSEEM FWV LWM LUB KOOM HAUM UAS MUAB BENEFIT LOS SIS TEJ KEV PAB RAU TIB NEEG ­ Tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm rau tseem fwv cov koom haum los sis cov khoos kas uas pab koj ib yam li peb yog hais tias qhov uas faib ntaub ntawv tawm no tsim nyog muaj kom lawv thiaj xav pab koj los sis muab benefit rau koj, los sis yog hais tias ua li ntawd ua rau peb txawj tswj hwm los sis saib xyuas lub khoos kas zoo dua. KOM THIAJ QHIA TAU KOJ TXOG UB NO ­ Tej zaum peb yuav tiv tauj kom tau koj pab koj nco qab txog koj qhov teem caij tuaj kho mob, saib xyuas koj txoj kev noj qab nyob zoo los sis kuaj koj ib ce. Tej zaum peb yuav tiv tauj koj qhia koj txog tej benefit los sis tej kev pab rau koj uas tej zaum koj yuav txaus siab paub txog, thiab kom qhia koj txog koj tej kev kho mob, saib txoj kev kho mob twg thiaj zoo rau koj. RAU PEJ XEEM TXOJ KEV NYOB ZOO ­ Tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm rau cov koom haum uas saib xyuas cov pej xeem txoj kev noj qab nyob zoo nyob rau hauv qhov chaw nyob ze, lub xeev, los yog lub teb chaws loj, es peb ua tau li no raws li lub xeev thiab lub teb chaws loj tej kev cai lij choj, rau tej yam coj ua raws li nram qab no: · · · Kom thiaj tiv thaiv ntawm los sis tswj tuav kab mob kev nkeeg, kev raug mob los sis kev xiam hoob khab, los sis rau cov ntaub ntawv tshuaj meej hwm xws li tej ntaub ntawv hais txog kev yug thiab kev tuag; Kom thiaj tiv tauj tau tej koom haum pab tib neeg, uas txoj kev cai lij choj tso cai rau lawv txais tej lus tim khawv hais txog txoj kev ntaus, xyeej los sis ua lwj ua liam rau poj niam me nyuam, thiab; Kom thiaj qhia tau tej kev noj tshuaj phiv los sis tej teeb meem dab tsi vim yog tshuaj rau Tseem Fwv Loj lub Rooj Tsav Xwm saib xyuas Khoom Noj thiab Tshuaj (Federal Food and Drug Administration).

DHS/DES F-26003H (07/2008)

3 of 6

RAU TXOJ KEV SAIB XYUAS KEV KHO MOB ­ Tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm rau tej chaw ntawm lub Rooj Tsav Xwm Saib Xyuas Kev Pab Tsev Neeg thiab Kev Noj Qab Nyob Zoo (Department of Health Services) thiab lwm lub koom haum uas muaj txoj hauj lwm saib xyuas kev kho mob raws li txoj kev cai lij choj hais. Piv txwv txog tej kev saib xyuas li hais no yog txoj kev kuaj kev teev nyiaj txiag, kev kuaj qhov chaw ua hauj lwm, kev kuaj neeg ua hauj lwm, thiab tej kev muab laiv xees xyaum txoj kev kho mob. TUB CEEV XWM ­ Tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm rau tej koom haum tub ceev xwm los sis kom ua raws li ib txoj kev cai lij choj hais. Piv txwv hais tias, tej zaum yuav siv cov ntaub ntawv kho mob kom thiaj txheeb xyuas los sis nrhiav kom tau ib tug neeg uas ploj lawm. TSEV HAIS PLAUB LOS SIS LWM LUB ROOJ MLOOG PLAUB ­ Tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm kom thiaj ua tau raws li ib lub tsev hais plaub txoj kev txib hais. RAU KEV TSHAWB NRHIAV ­ Tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm rau tej hom phiaj tshawb nrhiav uas ib lub rooj tshuaj xyuas los sis ib lub rooj saib xyuas kev khaws ntaub ntawv cia tsim nyog tau kuaj xyuas thiab pom zoo rau lawm, uas ua li ntawd thiaj lav qhov uas cov ntaub ntawv kho mob uas faib tawm ntawd, lawv yuav khaws cia thiab pov hwm zoo tom ntej mus thiab. RAU KEV FOOB PLAUB THIAB KEV HAIS TSIS SIB HAUM ­ Yog hais tias koj raug foob plaub los sis nrog leej twg hais tsis sib haum, tej zaum peb yuav faib ntaub ntawv kho mob hais txog koj tawm kom thiaj ua tau raws li ib lub tsev hais plaub txoj kev txib. Tej zaum peb kuj yuav muab koj cov ntaub ntawv kho mob faib tawm kom thiaj teb tau ib daim ntawv subpoena, ib daim ntawv thov ntxig noog (discovery request), los sis lwm yam uas yog ua raws li txoj kev cai lij choj los ntawm lwm tus tog neeg uas koom txoj kev hais tsis sib haum, tiam sis peb mam ua li no tsuas yog thaum lawv tau sim qhia koj txog lawv txoj kev thov no los sis kom txais tau ib txoj kev txib kom pov hwm cov ntaub ntawv kho mob uas thov tau lawm. RAU COV NEEG KUAJ TUS NEEG TUAG SAIB YOG VIM LI CAS NWS THIAJ TUAG (CORONER THIAB MEDICAL EXAMINER) THIAB COV NEEG SAIB XYUAS KEV PAM TUAG ­ Tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm rau ib tug neeg kuaj tus tuag (coroner los sis medical examiner) los sis rau ib tug neeg saib xyuas txoj kev pam tuag, raws li tsim nyog ua, kom lawv thiaj li ua tau lawv tej hauj lwm raws li txoj kev cai lij choj hais. Piv txwv hais tias, tej zaum yuav faib cov ntaub ntawv kho mob tawm kom thiaj txheeb xyuas saib ib tug neeg tuag yog leej twg tiag. RAU TEJ KEV MUAB TEJ YAM NRUAB CE PUB RAU LWM TUS ­ Yog hais tias koj tau xees npe hais tias koj kam muab koj tej yam nruab ce pub rau lwm tus neeg tom qab uas koj tuag lawm, tej zaum peb yuav faib ntaub ntawv kho mob rau ib lub koom haum uas yuav, cia los sis thauj tej yam nruab ce mus mus los los kom thiaj pab txoj kev muab ib yam nruab ce, ib lub qhov muag, los sis ib qho nqaij ntshiv pub rau lwm tus neeg tau. KOM TIV THAIV NTAWM IB YAM KEV XWM TXHEEJ DAB TSI UAS YUAV UA LI CAS RAU TIB NEEG TXOJ KEV NYOB ZOO LOS SIS COV PEJ XEEM TXOJ KEV PUAJ PHAIS ­ Tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm yog hais tias qhov uas yuav faib tawm no yuav tiv thaiv koj, lwm tus neeg, los sis ib tsoom pej xeem tawm ntawm ib yam kev xwm txheej dab tsi uas yuav ua li cas rau koj los sis lawv. RAU TXOJ KEV TIV THAIV TEB CHAWS THIAB KEV POV HWM TUS NOM TEB CHAWS ­ Tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm rau teb chaws cov tub ceev xwm uas muaj cai pom los sis lwm tus neeg uas muaj cai pom kom thiaj tiv thaiv tau lub teb chaws, pab pov hwm tus nom teb chaws, los sis kom coj tau tej kev kuaj kev xwj tshwj xeeb raws li txoj kev cai lij choj pom zoo rau. RAU TEJ TSEV RAU TXIM ­ Yog hais tias koj nyob hauv ib lub tsev rau txim los sis yog hais tias cov tub ceev xwm tau ntes koj lawm, tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob rau lub tsev rau txim los sis tus tub ceev xwm, yog hais tias qhov uas yuav faib tawm ntawd tsim nyog kom kho koj txoj kev mob, kom thiaj pov hwm koj los sis lwm tus neeg txoj kev nyob zoo thiab txoj kev puaj phais, los sis tsim nyog rau lub tsev rau txim los sis tus tub ceev xwm txoj kev puaj phais thiab txoj kev nyob ruaj kho. TSEEM FWV TEJ HAUJ LWM TSHWJ XEEB ­ Tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm rau tseem fwv kom pab tseem fwv tej hauj lwm tshwj xeeb. Piv txwv hais tias, tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm rau lub Rooj Tsav Xwm saib xyuas Qub Tub Rog tej Kev Xav Tau (Department of Veterans Affairs) saib koj puas tsim nyog txais kev pab (benefit).

DHS/DES F-26003H (07/2008)

4 of 6

RAU COV MEJ ZEEJ NTAWM IB TXOJ KEV KHO MOB UAS TEEM TSEG RAWS TXHEEJ TXHEEM ­ Tej zaum peb yuav koom ib txoj Kev Kho Mob uas Teem Tseg raws Txheej Txheem [Organized Health Care Arrangement (OHCA)]. Ib lub OHCA yog ib lub chaw kho mob muaj ntsis zoo li tsev kho mob me (clinic) uas cov neeg muaj mob txais kev kho mob los ntawm ntau tshaj ib tug kws kho mob thiab cov kws kho mob uas koom sib faib cov ntaub ntawv kho mob kom thiaj li muab tau kev kho mob thiab kev them nqi kho mob. Tej zaum peb yuav koom ib lub OHCA ua ke nrog lwm lub chaw kho mob thiab lwm cov kws kho mob, suav, tiam sis tsis yog suav txheeb, cov tsev kho mob, cov chaw xoo fais fab, cov chaw muag tshuaj thiab cov tuav xam ntawm txoj kev kho mob. Yog hais tias koj tsis txwv thiab qhov teeb meem tsis yog kam ceev thiab qhov uas yuav faib ntaub ntawv tawm tsis yog muaj lwm txoj kev cai lij choj txwv, peb muaj cai faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm raws li nram qab no: · Rau cov Neeg uas Saib Xyuas Koj los sis Koj tus Me Nyuam txoj Kev Kho Mob ­ Tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob rau ib tug neeg hauv koj tsev neeg, lwm tus kwv tij, phooj ywg los sis lwm tus neeg uas peb paub hais tias pab saib xyuas koj txoj kev kho mob los sis pab them nqi kho mob rau tej kev pab uas tau muab rau koj; Rau Tsev Neeg ­ Tej zaum peb yuav siv koj cov ntaub ntawv kho mob kom ceeb toom ib tug neeg hauv koj tsev neeg, ib tug neeg sawv cev rau koj los sis ib tug neeg lav ris txoj kev saib xyuas koj, hais tias koj nyob qhov twg, noj qab nyob zoo li cas, los sis ceeb toom hais tias koj tuag lawm, thiab; Rau tej Koom Haum Pab Daws Kev Txom Nyem ­ Tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm rau ib lub koom haum uas muaj cai los ntawm txoj kev cai lij choj kom pab daws kev txom nyem thaum muaj xwm txheej loj.

· ·

TXOJ KEV CAI LIJ CHOJ HAIS ­ Txuas ntxiv rau tej yam tau txheeb tseg saum toj no, tej zaum peb yuav faib koj cov ntaub ntawv kho mob tawm thaum twg txoj kev cai lij choj hais kom ua li ntawd.

PEB TEJ KEV LAV RIS
Lub xeev thiab lub teb chaws tej kev cai lij choj txib kom peb tswj tuav thiab pov hwm koj cov ntaub ntawv kho mob kom lwm tus neeg sab nraud tsis pom. Qhov uas yuav faib ntaub ntawv kho mob tawm vim yog tej yam txawv qhov uas tsim nyog rau txoj kev kho mob, txoj kev them nqi kho mob los sis txoj kev khiav tej kev saib xyuas neeg mob, raws li tau piav lawm hauv daim Ntawv Ceeb Toom no, los sis raws li tau cai los ntawm lub xeev los sis lub teb chaws txoj kev cai lij choj, yuav faib tawm tsuas yog thaum tau koj cov lus tso cai rau hauv ntawv ua ntej tso xwb. Koj muaj cai sau ntawv tuaj rau peb kom thim koj txoj kev tso cai thaum twg los tau. Yog hais tias koj thim koj txoj kev tso cai no, peb yuav tsis muab koj cov ntaub ntawv kho mob faib tawm rau cov neeg uas yav nram ntej tau pom zoo txais lawm, tsuas yog thaum peb twb cia siab rau koj thawj txoj kev tso cai ntawd es muab koj cov ntaub ntawv faib tawm lawm xwb thiaj li tsis muaj li no. Peb yuav tsum ua raws li tej kev cai uas sau tseg rau hauv daim Ntawv Ceeb Toom no. Txawm yog li ntawd los, peb muaj cai hloov daim Ntawv Ceeb Toom no. Tsis tas li ntawd xwb, peb muaj cai ua kom daim Ntawv Ceeb Toom uas twb hloov lawm muaj feem rau cov ntaub ntawv kho mob uas peb twb muaj hais txog koj, ib yam nkaus li ntawd rau cov ntaub ntawv kho mob twg uas peb tsim los sis txais nyob rau lub caij yav tom ntej thiab. Peb yuav luam daim Ntawv Ceeb Toom no thiab muab nws dai rau ntawm phab ntsa nyob rau peb qhov chaw txhua txhua lub. Thaum twg koj mus xyuas peb ib qho chaw twg koj muaj cai thov kom peb luam ib daim Ntawv Ceeb Toom no rau koj.

KOM TAU NTAUB NTAWV NTXIV LOS SIS KOM QHIA PEB TXOG IB QHO TEEB MEEM
Koj yuav tsis xiam tej kev pab, tej kev tsim nyog los yog yuav tsis raug xwm txheej li cas hlo li yog hais tias koj qhia ib qho teeb meem tawm rau peb. Thov qhia koj qhov teeb meem hais txog daim Ntawv Ceeb Toom no, hais txog peb txoj kev saib xyuas koj cov ntaub ntawv kho mob, los yog hais txog qhov uas koj ntseeg hais tias leej twg tau ua txhaum koj tej cai rau ntawm txoj kev khaws koj cov ntaub ntawv cia zoo rau tus Neeg Saib Xyuas Kev Khaws Ntaub Ntawv (Privacy Officer) uas ua hauj lwm rau ntawm qhov chaw uas koj ntseeg hais tias tau muaj li no. Kom thiaj tau ib daim ntawv qhia teeb meem tawm, thov tiv tauj qhov chaw uas tau pab koj. Qhov chaw nyob thiab tus xov tooj ntawm txhua qhov chaw yog txheeb tseg saum toj rau ntawm qhov pib ntawm daim Ntawv Ceeb Toom no. Koj kuj muaj cai qhia teeb meem tawm rau tus Neeg Tswj Fwm (Secretary) ntawm K.X. lub Rooj Tsav Xwm saib xyuas Kev Noj Qab Nyob Zoo thiab Kev Pab Tib Neeg (U.S. Department of Health and Human Services) thaum koj sau ntawv rau Privacy Officer, Department of Health and Human Services, Region V, Office of Civil Rights, 233 North Michigan Avenue, Suite 240, Chicago, IL 60611. Kom tau ntaub ntawv ntxiv, koj hu tau (312) 886-2359, Fax (312) 886-1807, los sis rau TDD (312) 353-5693.
DHS/DES F-26003H (07/2008)

5 of 6

FAB KEV PAB COV NEEG XIAM HOOB KHAB THIAB COV NEEG LAUS
Tej Chaw Kho Mob

DAIM NTAWV LEES HAIS TIAS TAU TXAIS DAIM NTAWV CEEB TOOM TXOG TXOJ KEV XYAUM KHAWS NTAUB NTAWV TSEG CIA

Koj Tsis Tas Xees Npe Rau Daim Ntawv Lees Txais No.
Neeg lub Npe Tag Nrho (Xeem, Npe, Npe Nruab Nrab) Qhov Chaw lub Npe

Kuv lees hais tias kuv tau txais ib daim Ntawv Ceeb Toom txog txoj Kev Xyaum Khaws Ntaub Ntawv Tseg Cia.

LUB YUAS ­ Neeg los sis Neeg Sawv Cev

Hnub ­ Xees Npe

For Health Information Office Use Only We attempted to obtain written acknowledgement of receipt of our Notice of Privacy Practices, but acknowledgement could not be obtained because:
Individual refused to sign Communications barriers prohibited obtaining the acknowledgement An emergency situation prevented us from obtaining acknowledgement Other (Please Specify):

Name ­ Staff Person Making Attempt SIGNATURE ­ Staff Person Making Attempt

Date ­ Attempt Made Date ­ Signed

DHS/DES F-26003H (07/2008)

6 of 6