Free QUEST Card and PIN Responsibility Statement, HCF 16007S - Wisconsin


File Size: 25.6 kB
Pages: 1
Date: October 26, 2005
File Format: PDF
State: Wisconsin
Category: Health Care
Author: DHFs
Word Count: 258 Words, 1,514 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://dhs.wisconsin.gov/forms/F1/F16007S.pdf

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STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Health Care Financing HCF 16007S (Rev. 10/05)

EBT

QUEST CARD AND PIN RESPONSIBILITY STATEMENT DECLARACION DE RESPONSABILIDAD DE LA TARJETA QUEST Y NUMERO DE IDENTIFICACION PERSONAL

Información personal identificable sólo será utilizada para la administración directa de FoodShare Wisconsin.

Al marcar las cajas a continuación, yo certifico, basándome en el entrenamiento que yo he recibido sobre el uso de mi tarjeta QUEST de FoodShare y Número de Identificación Personal (PIN), yo entiendo que: Yo soy responsable por asegurar mi tarjeta QUEST y PIN. Cualquier transacción en mi cuenta de FoodShare hecha por mi, un Comprador Autorizado, Pagador Alterno o cualquier otra persona a quien yo voluntariamente de mi tarjeta QUEST y número de PIN se considerará autorizada y no se reemplazarán los beneficios. Una tarjeta QUEST perdida o robada debe de ser reportada inmediatamente a la línea gratis de Servicios al Consumidor al: 1-877-415-5164 (TTY: 1-800-947-3529). Los beneficios de FoodShare no serán reemplazados si son perdidos como resultado de la perdida o robo de la tarjeta QUEST y PIN hasta el momento que yo reporte la perdida o robo a la línea gratis de Servicios al Consumidor. Yo arriesgo la descalificación del Programa de FoodShare, multas monetarias, y/o encarcelamiento por transacciones fraudulentas o uso ilegal de mi tarjeta QUEST.

Nombre del Caso

Número de caso

Firma del Portador de la Tarjeta

Fecha

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