Free Wisconsin Medicaid for Elderly, Blind and Disabled Supplement to FoodShare Wisconsin Application, HCF 10140 - Wisconsin

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STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F-10140S (07/08)

WISCONSIN MEDICAID SUPLEMENTO DE LA SOLICITUD DE FOODSHARE WISCONSIN
WISCONSIN MEDICAID SUPPLEMENT TO THE FOODSHARE WISCONSIN APPLICATION
Proveer o solicitar un Número de Seguro Social es voluntario (SSN), como sea, cualquier persona que quiera beneficios de Wisconsin Medicaid o FoodShare pero no provee un Número de Seguro Social o solicita uno, no es elegible para los beneficios. Los Números de Seguro Social e información personalmente identificable serán usados solo por la administración directa de Medicaid y FoodShare Wisconsin. Este formulario es usado como un suplemento de la solicitud FoodShare Wisconsin. Llene este formulario solo si usted esta solicitando FoodShare Wisconsin y Medicaid. Si necesita espacio adicional, use una hoja de papel adicional. Enliste el solicitante como "1" y, si esta casado, el cónyuge del solicitante como "2". (Cuando termine el resto de la solicitud, continué usando el mismo formato con información del solicitante como "1" y, si esta casado, la información del cónyuge del solicitante como "2".) Escriba todas las fechas en formato: MM/DD/YY (Ejemplo 04/02/58). SECCION I ­ INFORMACION DEL SOLICITANTE Nombre del Solicitante (Apellidos, I Nombre, Inicial II nombre)

Dirección del Solicitante (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)

SECCION II ­ INFORMACION DEL VEHICULO Escriba todos los vehículos que el solicitante(s) posee. Incluya vehículos que posee en conjunto con otra persona. Tipo de Año, Marca Nombre del propietario(s) Cantidad que ¿Es este vehiculo Vehiculo y Modelo del debe (Si no utilizado para ir a Vehiculo debe nada, citas medicas? escriba "0".) 1 2 $ $ Si Si No No

¿Es este vehiculo utilizado para ir al trabajo, entrenamiento, escuela o trabajo agrícola? Si Si No No

SECTION III ­ INFORMACION DE SEGURO MEDICO Si No si "Si", provea la siguiente información. ¿Tiene usted y/o su conyugue cobertura de seguro medico (otro que Medicaid)? Fecha de Cantidad ¿Cada ¿Quién paga la Nombre del titular ¿Quién tiene Nombre de la Aseguradora y Inicio de de la cuanto paga prima? de la póliza de cobertura? Dirección la Prima del la prima? seguro cobertura Seguro 1 2
WI. Stats s. 49.47

Numero de la Póliza

$ $

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¿Esta usted y/o su conyugue cubierto por el Plan del Wisconsin Health Insurance Risk Sharing? Si "Si", ¿quien esta cubierto?

Si

No

¿Ha usted o / y su conyugue contraído facturas medicas como resultado de un accidente o usted tiene ya sea un reclamo por accidente o un arreglo Si No si "Si", marque abajo si usted y/o su conyugue ha contraído facturas o tiene un reclamo por accidente o un arreglo pendiente. pendiente? 1
Facturas Contraídas Reclamo o Arreglo Pendiente

2 Si No 2

Facturas Contraídas

Reclamo o Arreglo Pendiente

¿Esta usted y / o su conyugue recibiendo Medicare Parte A o B? abajo. 1

Si "Si", Escriba el Numero de la Tarjeta de Medicare (numero de reclamo)

Si es elegible, ¿Le gustaría a usted y / o su conyugue que el State of Wisconsin pague su prima de Medicare Parte B? SECTION IV ­ TRANSFERENCIA DE RECURSOS ¿Ha usted vendido o regalado recursos o activos en los últimos tres años? cuando fue vendido o regalado. Tipo de Recurso o Activo Fecha de Venta o de Cantidad 1 $ Regalo 2 Si No

Si

No

Si "Si", liste abajo el tipo de recurso o activo, valor y la fecha Fecha de Venta o de Regalo Cantidad $

Tipo de Recurso o Activo

$ $ ¿Ha usted y / o su conyugue establecido o fundado un fondo de inversiones en los últimos cinco años? Si No Si "Si", provea la siguiente información. Tipo de fondo de Inversión Fecha cuando el Fondo Tipo de fondo de Inversión Fecha cuando el Fondo de 1 de Inversión fue Fundado Inversión fue Fundado

2 ¿Esta usted y / o su conyugue en un asilo, instituto para enfermedades mentales (IMD) o un hospital? información. Nombre de la persona en el Asilo, IMD u Hospital Nombre del Asilo, IMD u Hospital 1 2
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Si

No

Si "Si", provea la siguiente Fecha de Admisión en cada Asilo, IMD u Hospital

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SECTION V ­ DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Su firma en la solicitud significa que usted entiende y da conocimiento que la agencia de servicio social y humano, agencia W-2 del condado/tribu, y el Department of Health Services del condado están autorizados para solicitar cualquier información que es apropiada y necesaria para la administración apropiada de los programas de Medicaid autorizados bajo las leyes de Wisconsin. Cualquier persona, incluyendo instituciones financieras, agencies de reporte de crédito, o instituciones educacionales están autorizadas para revelar esta información a menos que sea prohibido o restricto por ley. Si usted es hallado elegible para Medicaid, la ley del estado de Wisconsin, con excepciones limitadas, requiere la recuperación de ciertos beneficios de Medicaid de su propiedad. El "Programa de Recuperación de Propiedad" (Estate Recovery Program) folleto (P-13032) le provee con información acerca de recuperación de propiedad. Usted puede obtener una copia del folleto en su agencia local de servicios humanos y sociales de su condado/tribu, o contactando Servicios a Recipientes (Recipient Services) al 1-800-362-3002. Algunos beneficios que usted reciba en la comunidad después de 55 años de edad y todos los beneficios de Medicaid que usted reciba mientras reside en un asilo o mientras usted es un paciente interno en un hospital por 30 días o mas, son recuperables. También, si usted reside en un asilo o esta institucionalizado en un hospital, y no espera regresar a casa para vivir, un derecho de embargo puede aplicarse a su casa. El derecho de embargo no puede ser aplicado a su casa si usted, su conyugue, o cualquier otro miembro familiar habita en la casa. Usted tiene el derecho de apelar solicitando una Audiencia Justa si usted no esta de acuerdo con cualquier acción que fue tomada con relación a su solicitud o sus beneficios actuales. Usted puede solicitar una Audiencia, llamando al 1-608-266-7709, o escribiendo a: Wisconsin Department of Administration Division of Hearings and Appeals P.O. Box 7875 Madison, WI 53707-7875 También, usted puede contactar la agencia de servicios sociales y humanos de su condado/tribu y solicitar una Audiencia Justa ya sea verbalmente o por escrito. El DHFS es un proveedor de servicios que da igualdad de oportunidades. Para presentar una queja de discriminación, contacte: U.S. Department of Health and Human Services Wisconsin Department of Health Services O Office of Civil Rights ­ Region V Affirmative Action and Civil Rights Compliance Office 233 N. Michigan Avenue Suite 240 1 West Wilson Street, Room 555 Chicago, IL 60601 Madison, WI 53707-7850 Telephone: 1-312-886-2359 (voice) or 1-312-353-5693 (TTY) Telephone: 1-608-266-9372 (voice) or 1-888-701-1251 (TTY) Fax: 1-608-267-2147
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Por favor lea los Derechos y Responsabilidades de arriba antes de firmar. Entiendo las preguntas y declaraciones en esta solicitud. Entiendo las penalidades por dar información falsa o por romper las reglas. Yo certifico, bajo pena de perjurio y falso testimonio que todas mis respuestas son correctas y completas de acuerdo a mi mejor conocimiento, incluyendo información proveída acerca de ciudadanía o el estatus migratorio de cada miembro del grupo familiar que solicita beneficios. Entiendo y estoy de acuerdo en proveer documentos que prueben lo que he dicho. Entiendo que la agencia puede contactar a otras personas u organizaciones para obtener las pruebas necesarias de mi elegibilidad y el nivel de beneficios. (La firma del solicitante debe ser testificada por dos personas si es firmada con una "x".) FIRMA ­ Solicitante / Representante / Tutor / Carta Poder / Conservador Fecha de la Firma

FIRMA ­ Conyugue / Representante / Tutor / Carta Poder / Conservador

Fecha de la Firma

FIRMA ­ Testigo (Necesario si la Solicitud es Firmada con una "X" arriba)

Fecha de la Firma

FIRMA ­ Testigo (Necesario si la Solicitud es Firmada con una "X" arriba)

Fecha de la Firma

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