Free F-10150S - Wisconsin

STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Health Care Financing HCF 10150S (Rev. 12/05)

STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF WORKFORCE DEVELOPMENT Division of Workforce Solutions

SUS DERECHOS Y REPONSABILIDADES DE WISCONSIN WORKS (W-2) SERVICES, CHILD CARE, MEDICAID / BADGERCARE Y FOODSHARE WISCONSIN
USTED TIENE EL DERECHO A UNA NOTIFICACION ESCRITA de la agencia antes de que cualquier acción sea tomada para terminar o reducir sus beneficios de FoodShare o Medicaid/BadgerCare. Para la mayoría de las acciones, una notificación le será enviada por lo menos 10 días antes que la acción sea tomada. Una notificación escrita de 10 días le será enviada antes que una acción sea tomada para terminar sus beneficios de Child Care. (Esto no aplica a los pagos de Wisconsin Works (W-2)) USTED PUEDE SOLICITAR UNA AUDIENCIA IMPARCIAL PARA LOS BENEFICIOS DE FOODSHARE, MEDICAID/BADGERCARE O CHILD CARE si usted no esta de acuerdo con cualquiera de las acciones de la agencia incluyendo la cantidad de sus beneficios de FoodShare. Usted puede solicitar una audiencia imparcial por escrito o en persona con la agencia que se enlista en el frente de esta notificación. También, usted puede solicitar una audiencia imparcial por escrito al Department of Administration, Division of Hearings and Appeals, PO Box 7875, Madison, WI 53707-7875 o llamando al 1-608-266-7709. Su solicitud debe de ser recibida (1) entre los 45 días siguientes a la fecha de inicio de la acción por Medicaid/BadgerCare y Child Care y, (2) entre los 90 días siguientes a la fecha de inicio de la acción por FoodShare Wisconsin. En la mayoría de los casos, si su solicitud de una Audiencia Imparcial es recibida por la Division of Hearings and Appeals (División de Audiencias y Apelaciones) antes de la fecha efectiva de la acción, sus beneficios de Medicaid/BadgerCare y/o FoodShare no terminaran o serán reducidos. Los beneficios continuaran por lo menos hasta que la decisión de su apelación sea hecha. Durante este tiempo, si otro cambio no relacionado ocurre, sus beneficios de Medicaid/BadgerCare o FoodShare pueden cambiar. Si otro cambio ocurre, usted recibirá una nueva noticia. Si usted no esta satisfecho con la decisión de la audiencia imparcial, puede apelarla y solicitar una segunda audiencia imparcial. Si la decisión termina o reduce sus beneficios, quizás tenga que devolver cualquier beneficio que recibió cuando su apelación estaba pendiente. Usted puede pedir que no reciba beneficios continuos. USTED PUEDE SOLICITAR UNA W-2 REVISION DE LOS FACTORES QUE INFLUYERON EN LA TOMA DE LA DECISION si usted no esta de acuerdo con la decisión de W-2. Esta solicitud debe de ser hecha separada de cualquier solicitud de Audiencia Imparcial de los beneficios de Medicaid/BadgerCare, FoodShare o Child Care. Usted puede solicitar una Revisión de los Factores que influyeron en la toma de la decisión (Fact Finding Review) llamando o escribiendo a su trabajador de la agencia W-2. Un especialista (Fact Finder) de W-2 revisara su caso. El especialista de W-2 revisara los asuntos de servicios como posiciones de empleo tales como Emergency Assistance. Dependiendo de la situación, los servicios W-2 talvez no continuen pendiente la decisión de los factores que influyeron para tomar la decisión. Si usted o su representante falla a comparecer con el Fact Finding sin causa justificada, su solicitud será considerada abandonada y será descartada. USTED PUEDE REPRESENTARSE ASIMISMO O SER REPRESENTADO en la audiencia, conferencia o Fact Finding por un abogado, amigo o cualquier otra persona que usted escoja. Nosotros no podemos pagar por su abogado. Sin embargo, servicios legales pueden estar disponibles para usted si califica. Si usted no se presenta, o su representante no se presenta en la audiencia o Fact Finding sin causa justificada, su apelación se considerara abandonada y será descartada. SI USTED ESTA RECIBIENDO BENEFICIOS DE W-2 O DE FOODSHARE, debe completar todas las actividades asignadas, incluyendo los requisitos de Learnfare, para recibir beneficios o pago completo. Cualquier hora perdida sin causa justificada pueden resultar en una reducción en el pago o beneficios. SI USTED ESTA RECIBIENDO BENEFICIOS DE W-2, MEDICAID/BADGERCARE, CHILD CARE O FOODSHARE, debe cooperar con la Agencia de Apoyo a Niño (Child Support Agency) a menos que usted tenga una razón de causa justificada. Su trabajador le puede proveer con mas información acerca de la Cooperación de Apoyo a Niño (child support cooperation). Aunque usted no será elegible para programas tales como W-2, Medicaid/BadgerCare, Child Care o FoodShare Wisconsin, hay ayuda disponible para obtener o incrementar sus pagos de Apoyo de Niño. Comuníquese con la Agencia de Apoyo a Niño de su condado para más información. REVISION COMPUTARIZADA: Si usted trabaja, los salaries que usted reporte son revisados por la computadora con los salarios que su empleador reporta al Department of Workforce Development. El Internal Revenue Service, Social Security Administration, Unemployment Insurance Division y el Department of Transportation pueden también ser contactados para obtener información acerca de ingresos y activos que usted pueda tener. SI USTED RECIBE MEDICAID/BADGERCARE, presente su tarjeta Forward a sus proveedores de Medicaid/BadgerCare tales como, médicos, hospitales, farmacistas, dentistas, etc. Presente su tarjeta Forward cada vez que usted visite un proveedor. Para algunos servicios, usted talvez tenga que pagar un copago a su proveedor. La cantidad depende en cuanto cueste el servicio. Su proveedor debe de decirle si un co-pago es requerido o si un servicio específico no es cubierto por Medicaid/BadgerCare. Su trabajador responderá cualquier pregunta que usted pueda tener acerca de los programas de Medicaid/BadgerCare. SI USTED RECIBE BENEFICIOS O SERVICIOS, usted debe de seguir estas reglas: · NO de información falsa o esconda información para obtener o continuar obteniendo beneficios. · NO intercambie o venda sus beneficios de FoodShare o tarjetas Forward. · NO altere tarjetas para obtener beneficios que usted no esta autorizado a recibir. · NO use sus beneficios de FoodShare para comprar articulos no permitidos, como alcohol o tabaco. · NO use los beneficios o la tarjeta Forward de otra persona. Cualquier miembro de su grupo familiar que intencionalmente rompa cualquier regla de FoodShare Wisconsin puede ser impedido de recibir beneficios de FoodShare Wisconsin por 12 meses después de la primera violación, 24 meses después de la segunda violación y permanentemente después de la tercera violación. El individuo también puede recibir una multa hasta de $250,000, encarcelamiento hasta de 20 años o ambos. Una corte puede también impedirle que reciba beneficios de FoodShare Wisconsin por 18 meses adicionales. La persona también puede ser sujeta a futuro procesamiento bajo las leyes que aplican. Cualquier miembro de su grupo familiar que intencionalmente rompa cualquier regla del programa con el propósito de obtener o seguir obteniendo su elegibilidad para W-2 o para incrementar la cantidad de los pagos de W-2 a la familia, puede causar una reducción o terminación de los servicios de W-2. Después que tres (3) Violaciones Intencionales al Programa ocurran, el individuo y el grupo familiar completo de W-2 pueden ser completamente excluidos del programa W-2. Las mismas reglas aplican para el Child Care Program. RE: Federal Regulations Wisconsin Statutes 7 CFR 273, 42 CFR 431, 42 CFR 433, 42 CFR 435 49.141, 49.161, 49.22, 49.45, 49.49, 49.95