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APLICACION Y REFERIDO DDARS
Formulario Estatal 47131 (7-95) VRS 0016S Acta de Derechos Civiles de 1964 (P.L. 88-352) CONFIDENCIAL POR 34 CFR 361.49

DIVISION DE SERVICIOS REHABILITATIVOS INCAPACIDAD, Y ENVEJECIENTES Departamento de Servicios de Incapacidad Desarrolladas Servicios de Rehabilitacion Vocacional Su numero de Seguro Social es pedido por esta agencia estatal por IC 4-1-8-1. Revelarlo es mandatorio y este formulario no se puede completar sin el.

PARTE I - PETICION PARA SERVICIOS / REFERIDO
Nombre del consejero Fecha de referido

Nombre (apellido, primero, apellido materno) Direccion Condado Codigo postal

Numero de Seguro Social

Fecha de nacimiento

Sexo

Raza

Numero de telefono

Hombre
Con quien vive

Mujer
Relacion

Describa la incapacidad

Recurso que lo refirio

Si es sordo, necesita interprete

Si PARTE II - APLICACION / DESCRIPCION

o

No

Describa la incapacidad y como afecta las actividades del aplicante. Como los servicios de estas agencias asisten en completar las metas del individuo y como puede impactar a la familia.

Nombre de Doctor / Hospitales Familiares Con la Condicion Del Aplicante

Direccion De Doctores / Hospitales

Fecha y Tipo Del Ultimo Examen

Describa atencion medica que el aplicante esta recibiendo (incluya medicinas y terapias)

Si el aplicante esta recibiendo asistencia publica, indique el tipo, cantidad mensual y nombre del trabajador social

Marque la caja indicada

Numero de Medicaid / Medicare

Tiene el pariente o encargado del aplicante seguro medico?

Medicaid
Nombre de la compania de seguro

Medicare
Numero de poliza

Si

o

No

Direccion de la compania de seguro

Codigo postal

Escriba los nombres de las personas que residen en su hogar Nombre Edad

Relacion

Titulo De Empleo

Incapacidad Describa

Nombre dos (2) personas que sabran la direccion del aplicante si se muda Nombre

Direccion

Numero De Telefono

Escriba las escuelas que el aplicante haya asistido empezando con el mas reciente Nombre De La Escuela Ciudad / Estado

Licencia / Certificado

Ultimo Grado Cursado

Escriba todos los empleos que ha tenido empezando con el mas reciente (usa papel adicional si es necesario). Nombre / Direccion de la Compania Razon Porque Dejo el Empleo Salario Titulo Emploe Desde Empleo Hasta

Escriba todos los lugares donde el aplicante haya recibido rehabilitacion Nombre / Direccion De Agencia

Fecha

Tipo De Servicio

Tiene el aplicante licenisa de conducir

Puede el aplicante usar transportacion publica

Si

o

No

Si

o

No

He sido informado que toda la informacion aqui obtenida es confidencial. Doy mi consentimiento para que se de informacion con relacion a mi condicion fisica, mental y social por la Division de Servicios Rehabilitativos y Envejecientes. Esta informacion sera solamente usada por personas o agencias autorizadas en ayudar con mi rehabilitacion. Este consentimiento sera valido mientras este buscando or recibiendo servicios de esas agencias. He recibido informacion escrita acerca de mis derechos de apelar ciertas decisiones de estas agencias y sus empleados y los procedimientos para apelar. Por la presente aplico para estos servicios (marque uno o ambos). Servicios de Rehabilitacion Vocacional Departamentto De Desarrollo De Incapacidad
Firma del aplicante / pariente / encargado / defensor Fecha

Reconozco el recibo de notificacion de paraiente / derechos del cliente y la oportunidad de tener estos derechos explicados. (para uso de aplicantes de BDDS)
Firma de pariente / encargado / defensor Fecha de firma