Free FORM C-42 - Tennessee

FORMA C-42

TENNESSEE DEPARTMENT OF LABOR AND WORKFORCE DEVELOPMENT Division of Workers' Compensation 220 French Landing Drive Nashville, Tennessee 37243-1002
Website: www.state.tn.us/labor-wfd/wcomp.html Telephone: 1-800-332-2667

La ELECCION del EMPLEADO DE MEDICO
Es un crimen dar deliberadamente información falsa, incompleta o engañosa a cualquiera de las partes involucradas en una transacción de compensación de un trabajador con el fin de cometer fraude. Las penas incluyen encarcelamiento, multas y negación de las prestaciones del seguro. Indique el Número del Archivo: _______________________ Empleado: _______________________________________ Empleador: _______________________________________ La fecha de la Lesión: ______________________ SSN: ____________________________________ FEIN: ___________________________________

Dirección: _________________________________ Ciudad: _________________ Estado: ______ Código postal: Dirección: _________________________________ Ciudad: _________________ Estado: ______ Código postal: El SELECCIÓN DE MEDICOS Un selección de tres médicos se requiere. Si la lesión es una lesión de espalda que el selección debe ser ensanchado a cuatro, uno de quien debe ser un quiropráctico. Las visitas del quiropráctico se pueden autorizar hasta doce (12) visitas por la lesión de espalda. Más de doce (12) visitas a tal médico de la quiropráctica deben ser aprobadas específicamente por el portador de empleador o seguro. El empleado herido debe escoger a un médico (o el quiropráctico) del selección. Los médicos Denominan: _____________________________________ Es Médico un Especialista? Sí Teléfono: ________________________

Dirección: _________________________________ Ciudad: _________________ Estado: ______ Código postal: No Si sí, da la especialidad: Ortopédico, el Neurocirujano, Chiropratic, etc. ___ Teléfono: ________________________

Los médicos Denominan: _____________________________________ Es Médico un Especialista? Sí

Dirección: _________________________________ Ciudad: _________________ Estado: ______ Código postal: No Si sí, da la especialidad: Ortopédico, el Neurocirujano, Chiropratic, etc.____ Teléfono: ________________________

Los médicos Denominan: _____________________________________ Es Médico un Especialista? Sí

Dirección: _________________________________ Ciudad: _________________ Estado: ______ Código postal: No Si sí, da la especialidad: Ortopédico, el Neurocirujano, Chiropratic, etc. ___ Teléfono: ________________________

Los médicos Denominan: _____________________________________ Es Médico un Especialista? Sí

Dirección: _________________________________ Ciudad: _________________ Estado: ______ Código postal: No Si sí, da la especialidad: Ortopédico, el Neurocirujano, Chiropratic, etc.____ Teléfono: ________________________

Los médicos Denominan: _____________________________________ Es Médico un Especialista? Sí

Dirección: _________________________________ Ciudad: _________________ Estado: ______ Código postal: No Si sí, da la especialidad: Ortopédico, el Neurocirujano, Chiropratic, etc.____

Yo por la presente he escogido al médico siguiente de la lista proporcionada a mí por mi empleador: Médico Escogido: _______________________________________________________________________________ Firma de empleado: ________________________________________ La fecha Escogió: _____________________

Una copia de esta forma debe ser proporcionada al empleado. El empleador debe mantener la forma original en el archivo y sobre el pedido Les proporciona una copia a la División de la Compensación de Trabajadores. Esta forma se requiere a estar en conformidad con Código de Tennessee Anotado§50-6-204.
LB-0382SP (REV. 03/08) RDA 10183