Free TENNESSEE DEPARTMENT OF LABOR AND WORKFORCE DEVELOPMENT - Tennessee

DEPARMENTO DE TRABAJO Y DESARROLLO DE LA FUERZA LABORAL DE TENNESSEE DIVISIÓN DE COMPENSACIÓN PARA LOS TRABAJADORES FONDO DESEGUROS DE EMPLEADORES 220 French Landing Drive, 1st Floor NASHVILLE, TENNESSEE 37243-1002 SOLICITUD DE INVESTIGACION (El no llenar todos los puntos de esta forma podría retrasar su procesamiento y causar su devolución al solicitante. Para asistencia completar este forma, llama 615-253-1208) A) EMPLEADOR Nombre de empleador:_________________________________________________ Numero de IRS de empleador (FEIN):_____________________________________ Nombre de propietario, si differente del empleador:_________________________ Nombre de el hefe or otro persona para contacto de el empleador:____________ ____________________________________________________________________ Dirección del empleador (incluye condado y telephono y fax):___________ ____________________________________________________________________ Cuantos empleados ha el empleador tiene? (Incluye empleados a tiempo completa y tambien a tiempo parcial)______________________________________________ ____________________________________________________________________ Que son los servcios para los empleados?_______________________________ ____________________________________________________________________ B) EMPLEADOS Escribe el nombres y información de direciónes y telephonos para otros empleados. Usa hojas adicionales si necesario. Por medio del presente, solicito el apoyo del Departamento de Trabajo Y Desarrollo De La Fuerza Laboral De Tennessee (Department of Labor) investigar si el patrón tiene seguros de compensaccion de trabajadores ahora y antes de Enero 1, 2001. ___________________________________________ NOMBRE DE LA PERSONA SOLICITANTE Y FECHA __________________________________________ FIRMA DE LA PERSONA SOLICITANTE

LB-0977SP (REV. 12/07)

RDA 10183