Free PPTC 191 - Demande de document de voyage pour adultes - Canada

DEMANDE DE DOCUMENT DE VOYAGE POUR

pour les apatrides et les personnes protégées au Canada (de 16 ans et plus)

ADULTES

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX ET DIRECTIVES
Also available in English L'omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire entraînera le rejet de votre demande.

Admissibilité au document de voyage canadien
Avis important -- Nous vous recommandons de ne prendre aucune disposition en vue d'un voyage avant d'avoir reçu un document de voyage canadien.

Où présenter la demande
PAR LA POSTE Section des certificats d'identité Passeport Canada Affaires étrangères et Commerce international Canada Gatineau (Québec) K1A 1L2 PAR SERVICE EN OU DE MESSAGERIE PERSONNE Section des certificats d'identité Passeport Canada Place du Centre, niveau commercial 2 200, promenade du Portage Gatineau (Québec) J8X 4B7
NE PAS envoyer par la poste ni présenter votre demande en personne à aucun autre point de service de Passeport Canada. Les documents originaux que vous avez joints à votre demande sont importants. Afin que ces documents ne soient pas perdus ou égarés, il est préférable d'utiliser un service de messagerie ou de courrier qui vous permet d'assurer le repérage de votre envoi.

Les documents de voyages canadiens correspondent à l'identité des requérants qui est établie par une preuve du statut d'immigrant au Canada délivré par Citoyenneté et Immigration Canada et des pièces d'identité supplémentaires. · Titre de voyage* (Convention des Nations Unies relative au statut des réfugiés 1951 et de son Protocole de 1967) : délivré aux personnes au Canada ayant le statut de personne protégée, incluant les réfugiés au sens de la Convention et les personnes à protéger. · Certificat d'identité* : délivré aux personnes légalement établies au Canada depuis moins de TROIS (3) ans, qui sont apatrides ou incapables de se procurer un passeport national pour une raison valable. Mise en garde -- Certains pays n'acceptent pas les certificats d'identité comme document de voyage valide. Il est important de vérifier cette information auprès du consulat ou de l'ambassade du pays dans lequel vous prévoyez visiter avant de demander un certificat d'identité. *L'admissibilité à recevoir un de ces documents ne peut être déterminée qu'après avoir reçu et étudié toute l'information nécessaire. Ces documents ne sont délivrés qu'à Gatineau, Québec. · Les enfants de moins de 16 ans doivent détenir un document de voyage individuel (utilisez le formulaire PPTC 193 Demande de document de voyage pour enfants). Compte de prêt d'immigrant : Si vous avez un compte de prêt d'immigrant avec Citoyenneté et Immigration Canada et que vos paiements ne sont pas réguliers (compte en souffrance), un document de voyage peut vous être refusé jusqu'à ce que vous ayez effectué des remboursements suffisants pour que votre compte soit mis à jour avec ce ministère. Adressez toute demande de renseignements concernant le prêt à :
Citoyenneté et Immigration Canada Service du recouvrement Tour Jean Edmonds Nord 300, rue Slater, 3e étage Ottawa (Ontario) K1A 1L1 Précisez votre numéro de compte de prêt d'immigrant.

Délais de traitement
Il faut compter plusieurs mois pour traiter une demande de document de voyage.

Droits Aide-mémoire
Les QUATRE (4) pages du formulaire de demande remplies et signées au cours des 12 derniers mois. DEUX (2) photos de passeport identiques prises au cours des 12 derniers mois. La demande et une des photos authentifiées par votre répondant. Une preuve du statut d'immigrant au Canada (les copies ou les copies certifiées ne sont pas acceptées). Le document vous sera retourné. Des pièces d'identité supplémentaires (les originales ou les copies). Les copies doivent être signées par votre répondant. Tout document de voyage canadien antérieur délivré à votre nom dans les CINQ (5) dernières années. Tout document de voyage étranger ou passeport national valide ou expiré délivré à votre nom. Une copie du reçu pour les droits (IMM 5401) si j'ai présenté une demande de citoyenneté canadienne. Titre de voyage -- 87 $CAN Certificat d'identité -- 127 $CAN Tous les requérants doivent présenter 87 $CAN. Si Passeport Canada détermine que vous n'êtes pas admissible à un titre de voyage, mais que vous pourriez être admissible à un certificat d'identité, nous vous demanderons de verser le solde de 40 $CAN avant de traiter votre demande. Nota -- Ces droits sont susceptibles d'être modifiés. -- Seule la monnaie canadienne est acceptée. Important -- Chaque personne qui demande un service de document de voyage paie le droit applicable à ce service. Ce droit est non remboursable. Méthode de paiement préférée · Débit (Interac) (En personne seulement), ou · Carte de crédit (Remplissez la section sur le formulaire de demande.) Autres méthodes de paiement acceptables · Chèque certifié ou mandat (postal ou bancaire) en monnaie canadienne libellé à l'ordre du Receveur général du Canada Des frais administratifs seront exigés pour tous les paiements refusés, en sus des intérêts applicables.

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Le droit. Les DEUX (2) étiquettes (PPTC 220) remplies.
Des preuves ou des renseignements supplémentaires pourraient être demandés en complément de cette demande.

Contactez-nous
Les questions particulières sur les documents de voyage sont traitées durant les heures d'ouverture normales.

RENSEIGNEMENTS SUR LES DOCUMENTS DE VOYAGE ET SUR LES DROITS
Site Web : Sans frais : Télécopieur : ATS (pour personnes malentendantes) Sans frais : www.passeportcanada.gc.ca 1-800-567-6868 819-953-9546 1-866-255-7655

RENSEIGNEMENTS SUR LE STATUT D'IMMIGRANT ET LE RETOUR AU CANADA
(Citoyenneté et Immigration Canada)
Site Web : Sans frais : www.cic.gc.ca 1-888-242-2100

ATS (pour personnes malentendantes) Sans frais : 1-888-576-8502 (de 7 h à 17 h) Carte de résident permanent : 1-800-255-4541

HEURES D'OUVERTURE : du lundi au vendredi

8 h 30 à 16 h 30

RENSEIGNEMENTS SUR LES CONDITIONS ET LES EXIGENCES DE VOYAGE
Site Web : www.voyage.gc.ca

RENSEIGNEMENTS SUR LE COMPTE DE PRÊT D'IMMIGRANT (Citoyenneté et Immigration
Canada)
Sans frais (précisez votre
numéro de compte de prêt d'immigrant) :

1-800-667-7301

Pour obtenir la version la plus récente du présent formulaire, visitez notre site Web. Les formulaires de demande de document de voyage et les formulaires connexes sont également disponibles dans tous les points de service de Passeport Canada. Pour connaître le point de service de Passeport Canada le plus près de chez vous, visitez notre site Web ou consultez l'annuaire téléphonique de votre région. · Les formulaires sont disponibles en braille, sur disquette ou en gros caractères pour les personnes ayant une déficience visuelle.
· ·

Spécifications pour les photos (identiques aux photos de passeport)
Nota : Les spécifications de photos pour le document de voyage sont différentes de celles de la carte de résident permanent. Votre demande de document de voyage sera rejetée si vos photos ne sont pas conformes aux spécifications suivantes :

DIMENSION ET PAPIER
Les photos doivent mesurer 50 mm sur 70 mm. Le papier lourd est inacceptable. · Les photos doivent être imprimées sur du papier photographique ordinaire de haute qualité.
· ·

INFORMATION SUR L'IMAGE
L'éclairage doit être uniforme et les photos ne doivent comporter aucune ombre ni reflet de flash sur le visage ou sur la tête. Les photos présentant des ombres sur le visage ou en arrière-plan sont inacceptables. · Les photos doivent présenter une vue de face complète du visage avec les deux côtés du visage apparaissant clairement. Le visage et les épaules doivent être centrés sur la photo et être bien en face de la caméra. · Les yeux doivent être ouverts et on doit les voir clairement. On peut porter des lunettes, y compris des verres teintés fournis sur ordonnance, à condition que les yeux soient clairement visibles. Le port de lunettes de soleil est inacceptable. · L'expression faciale doit être neutre (sans froncer les sourcils ni sourire) et la bouche fermée. · L'image doit être claire, bien définie et nette. · Les photos doivent se découper sur un fond blanc ou de couleur claire, uniforme et sans motif. · Les photos doivent refléter/représenter le teint naturel de la peau. · Le visage doit mesurer entre 31 mm et 36 mm du menton au sommet de la tête (sommet naturel de la tête). · Les chapeaux ou les coiffes ne sont pas acceptés à moins d'être portés pour des raisons religieuses et alors, seulement s'ils laissent voir entièrement les traits du visage. · Les photos en noir et blanc ou en couleurs sont acceptables. · Les photos doivent être des originaux et non des copies tirées d'une photo existante et doivent avoir été prises au cours des 12 derniers mois.
·

PHOTOGRAPHE ET RÉPONDANT
Les photos doivent être prises par un photographe professionnel. Le nom du photographe ou du studio, l'adresse et la date à laquelle la photo a été prise (non la date d'impression) doivent figurer directement au verso de l'une des photos (voir l'illustration). · Le répondant doit inscrire lisiblement au verso de l'UNE (1) des photos : « J'atteste l'authenticité de cette photo de (nom du requérant) ».
· ·

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QUANTITÉ ET FORMAT
·

DEUX (2) photos identiques, non retouchées, tirées du même film ou du même fichier électronique ayant saisi l'image numérique.

DIRECTIVES 1
Renseignements personnels

NOM DEVANT PARAÎTRE DANS LE DOCUMENT DE VOYAGE
Inscrivez le nom devant paraître dans le document de voyage. Ce nom est, en règle générale, le même que le nom de famille et le ou les prénoms qui paraissent dans votre preuve de statut d'immigrant. Si ce nom est différent de celui qui paraît dans votre preuve de statut d'immigrant, l'original des documents énumérés ci-dessous pourra être exigé : · certificat de mariage; · document appuyant le changement légal de nom (délivré par les autorités compétentes); ou · une preuve que les documents d'entrée de Citoyenneté et Immigration Canada ont été corrigés (par ex. Demande de modification de la fiche relative au droit d'établissement (IMM 1436) approuvée). Des documents supplémentaires seront exigés pour vérifier votre identité ainsi que le nom devant paraître dans le document de voyage (voir la directive 7 « Pièces d'identité supplémentaires »).

NOM DE FAMILLE À LA NAISSANCE/NOM DE FAMILLE ANTÉRIEUR
À inscrire seulement lorsque ce ou ces noms sont différents du nom de famille devant paraître dans le document de voyage (à titre de renseignement pour Passeport Canada seulement; ne paraîtront pas dans le document de voyage).

DATE DE NAISSANCE
La date de naissance sera inscrite dans le document de voyage telle qu'elle paraît dans votre preuve de statut d'immigrant à moins que les dossiers de Citoyenneté et Immigration Canada aient été corrigés après votre admission au Canada. Dans ce cas, faites-nous parvenir l'original approuvé de la Demande de modification de la fiche relative au droit d'établissement (IMM 1436). Si votre preuve de statut d'immigrant n'indique pas une date de naissance complète, indiquez un jour, un mois et une année de naissance précise et faites-nous parvenir une copie de tout document (par ex. le permis de conduire, la carte relative aux soins de santé, etc.) indiquant cette date de naissance.

SIGNATURE
Vous DEVEZ apposer votre signature habituelle sur les QUATRE (4) pages. Votre signature à la section 1 paraîtra dans le document de voyage. Votre signature NE DOIT donc PAS dépasser le cadre intérieur de l'espace réservé à cette fin.
Cadre intérieur

Signature
Acceptable

Signature
Inacceptable

2

Déclaration du répondant

Un répondant est une personne autre que vous, qui confirme votre identité en exécutant sans frais les TROIS (3) tâches suivantes : 1. Remplir et signer la section Déclaration du répondant. (Assurez-vous d'avoir rempli et signé le présent formulaire avant de le remettre à votre répondant.) 2. Inscrire « J'atteste l'authenticité de cette photo de (votre nom) » au verso de l'UNE (1) de vos photos et apposer sa signature. 3. S'il y a lieu, signer et dater une copie de chaque document à l'appui de votre identité (voir la directive 7, « Pièces d'identité supplémentaires »). Votre répondant : · doit être un citoyen canadien ou un résidant permanent demeurant au Canada; · doit vous connaître personnellement depuis au moins SIX (6) mois*; * Connaître personnellement le requérant signifie que le répondant est en mesure de confirmer certains attributs personnels du requérant, tels que le nom, l'âge approximatif, le lieu de naissance, la description physique et certains renseignements personnels tels que l'emploi occupé et le lieu de résidence. · doit faire partie de l'UN (1) des groupes suivants :
-- avocat (membre du barreau d'une province), notaire au Québec -- cadre supérieur dans un établissement d'enseignement post-secondaire (y compris les cégeps) -- cadre supérieur ou professeur dans une université -- dentiste, médecin ou chiropraticien -- directeur d'une école primaire ou secondaire -- expert-comptable (membre de l'une des associations professionnelles suivantes : APA, CA, CGA, CMA, PA ou RPA) -- ingénieur (Ing. au Québec, P. Eng.) -- juge, magistrat, agent de police (GRC, police municipale ou provinciale) -- maire -- maître de poste -- ministre du culte habilité en vertu de la législation provinciale à célébrer des mariages -- notaire public -- optométriste -- pharmacien -- vétérinaire

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La liste ci-dessus ne constitue pas une reconnaissance d'un statut professionnel ou de qualifications supérieures par Passeport Canada. · doit signer la section Déclaration du répondant dans votre formulaire de demande; · doit signer la déclaration au verso de l'UNE (1) de vos photos; · doit être disponible pour une vérification par Passeport Canada. Si vous ne connaissez pas de répondant admissible depuis au moins SIX (6) mois, remplissez une Déclaration faute de répondant pour l'obtention d'un document de voyage (formulaire PPTC 326), disponible dans tous les points de service de Passeport Canada. Vous devez remplir ce formulaire, à vos frais, en présence d'une personne qui, selon la loi, est autorisée à faire prêter serment ou à recevoir une affirmation solennelle. Ce processus peut retarder la délivrance du document de voyage.

3

Preuve du statut d'immigrant au Canada

Fournissez UN (1) des documents de statut d'immigrant mentionnés dans la section 3 du formulaire (les copies ou les copies certifiées ne sont pas acceptées). Ce document vous sera rendu. Des renseignements additionnels pourront être exigés pour confirmer votre statut d'immigrant au Canada. Si vous avez besoin d'un document de statut d'immigrant, communiquez avec Citoyenneté et Immigration Canada (voir page 2 -- Contactez-nous).

4
·

Document de voyage canadien antérieur

Joignez tout document de voyage canadien délivré à votre nom dans les CINQ (5) dernières années. Si votre document de voyage actuel expire dans plus de 12 mois à compter de la date à laquelle vous présentez la demande, fournissez une explication écrite de la raison pour laquelle vous présentez votre demande maintenant. Dans le cas où Passeport Canada juge que l'explication fournie n'est pas valable, il se peut que votre demande soit rejetée. · Le nom d'une personne ne peut être inscrit que dans UN (1) seul document de voyage canadien valide. · Si le document de voyage valide a été perdu, volé, endommagé, détruit ou est inaccessible, remplissez le formulaire PPTC 203 Déclaration, disponible dans tous les points de service de Passeport Canada ou à www.passeportcanada.gc.ca. Une fois rapporté perdu ou volé, un document de voyage canadien n'est plus valide et ne peut pas être utilisé pour voyager.

5
·

Citoyenneté et document de voyage

Joignez tout document de voyage étranger ou passeport national valide ou expiré qui vous a été délivré ou dans lequel votre nom paraît. Si vous ne possédez plus ce document de voyage ou ce passeport, écrivez sur le formulaire une description du document, la date et le lieu de délivrance et expliquer où il se trouve présentement. Si le document a été saisi par Citoyenneté et Immigration Canada, présentez l'Avis de saisie (IMM 5265). Si vous avez visité un autre pays depuis votre entrée au Canada, indiquez les dates que vous avez quitté le Canada, les dates de vos retours et expliquez la raison de la visite. (Si l'espace est insuffisant, utilisez la page 3 (Notes) du formulaire.) Si un passeport national vous a été refusé, joignez la lettre de refus. Si cette lettre est rédigée dans une langue autre que l'anglais ou le français, vous devez fournir une traduction du document signée en présence d'un notaire ou d'une autre personne autorisée à faire prêter serment ou une affirmation solennelle qui atteste que la traduction est conforme. Si un passeport national vous a été refusé mais que vous n'avez pas reçu de lettre de refus des autorités auprès desquelles la demande a été présentée, joignez les copies que vous auriez pu conserver de toute lettre pertinente sur votre demande ou renouvellement d'un passeport. Écrivez sur le formulaire les résultats de votre demande, y compris la date du refus. (Si l'espace est insuffisant, utilisez la page 3 (Notes) du formulaire.) Si vous avez présenté une demande de passeport national mais que vous n'avez pas reçu de réponse écrite, expliquez en détail sur le formulaire toutes les démarches que vous avez prises pour obtenir un passeport (suivez l'ordre des dates) et les résultats obtenus. Joignez les copies que vous auriez pu conserver de toute lettre pertinente. (Si l'espace est insuffisant, utilisez la page 3 (Notes) du formulaire.)

· ·

·

·

6
· ·

Demande de citoyenneté canadienne

Si vous avez perdu votre preuve de demande de citoyenneté canadienne, écrivez la date à laquelle vous avez présenté votre demande. Si votre demande de citoyenneté canadienne a été rejetée, joignez la lettre de refus. Si vous avez perdu cette lettre, écrivez la date à laquelle vous avez présenté votre demande et la raison du refus.

7

Pièces d'identité supplémentaires

Vous devez joindre à votre formulaire de demande au moins UN (1) document à l'appui de votre identité et du nom qui doit paraître dans le document de voyage (voir « Nota » ci-dessous). Il se pourrait que l'on exige d'autres pièces d'identité. Les pièces d'identité supplémentaires doivent être valides, doivent avoir été délivrées par des autorités compétentes fédérales, provinciales/ territoriales ou municipales et doivent porter le nom et la signature du titulaire. Par exemple : -- Permis de conduire provincial/territorial -- Autre pièce d'identité fédérale, -- Carte d'identité pour le personnel des provinciale/territoriale ou municipale gouvernements fédéral, provinciaux/territoriaux -- Carte relative aux soins de santé ou municipaux -- Carte d'identité pour les prestataires de la sécurité de la vieillesse Nota : Vous pouvez présenter les pièces d'identité originales. Ces documents vous seront rendus. Si vous présentez des copies (deux côtés), votre répondant doit y apposer la date et les signer pour démontrer qu'il a bien vu les originaux. Si vous présentez des copies, mais que vous utilisez le formulaire PPTC 326 Déclaration faute de répondant pour l'obtention d'un document de voyage, l'agent responsable qui signe la Déclaration doit également signer et dater les copies des documents que vous présentez à l'appui de votre identité pour démontrer qu'il a bien vu les originaux. Si vous n'avez pas de pièce d'identité supplémentaire, communiquez avec Passeport Canada.

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DEMANDE DE DOCUMENT DE VOYAGE POUR

pour les apatrides et les personnes protégées au Canada (de 16 ans et plus)
AVERTISSEMENT à tous les requérants et les répondants -- Toute déclaration fausse ou trompeuse concernant le présent formulaire ou relatif à tout document à l'appui de la présente demande, y compris la dissimulation de tout fait important, peut être un motif de refus de délivrance ou de révocation d'un document de voyage et faire l'objet de poursuites criminelles. L'omission de remplir toutes les sections obligatoires de ce formulaire entraînera le rejet de votre demande.

ADULTES

RENSEIGNEMENTS PROTÉGÉS

IMPRIMER OU TAPER EN LETTRES MAJUSCULES à l'encre noire ou bleu foncé.

1
Nom de famille

Renseignements personnels

Prénom(s) (voir la directive 1)

Nom de famille à la naissance (voir la directive 1)

Nom de famille antérieur (voir la directive 1)

Si le document de voyage est demandé au nom de famille conjugal, indiquez
Date de naissance
Année Mois Jour Ville

L'année du mariage

Nom de famille du conjoint ou de la conjointe (voir la directive 1)

Lieu de naissance
Province/territoire (s'il y a lieu) Pays

Sexe

Féminin Masculin

État civil

Couleur des yeux

Couleur des cheveux Taille

Poids

Adresse du lieu de résidence permanent
Numéro Rue Appartement Ville Province/territoire Code postal

REMPLIR LA PROCHAINE PAGE

Adresse postale (si différente de l'adresse du lieu de résidence permanent)
Numéro Rue Appartement Ville Province/territoire Code postal

Numéro de téléphone le jour ( )

Numéro de téléphone en soirée ( )

Cellulaire ou adresse électronique (facultatif) ( )

DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que les photos ci-jointes me représentent véritablement et
que toutes les déclarations contenues dans cette demande sont vraies. Je suis conscient du fait que si j'obtiens un document de voyage canadien et que par la suite j'obtiens un passeport de mon pays de nationalité, je suis dans l'obligation de retourner le document de voyage canadien à Passeport Canada. Je déclare avoir lu et compris l'AVERTISSEMENT à tous les requérants et les répondants énoncé ci-dessus.

Signature nulle si apposée sur le cadre

Fait le
Année Mois Jour

Signé à
Ville Province/territoire

Signature (voir la directive 1)

2

Déclaration du répondant (à remplir par le répondant seulement si le requérant a rempli et signé le présent formulaire de demande)
Prénom(s)

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Nom de famille

Profession (voir la directive 2)

Nom de l'entreprise ou de l'organisme

Numéro de téléphone le jour ( )

Numéro de téléphone en soirée ( )

Cellulaire ( )
Also available in English PPTC 191 (08-07) M02

Adresse au travail
Numéro Rue Ville Province/territoire Code postal

DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que je suis un Je connais le requérant depuis résident permanent du Canada ou un citoyen canadien et que je connais personnellement le requérant identifié ci-dessus depuis au moins SIX (6) mois. J'ai certifié, au verso d'UNE (1) photo, que l'image représente véritablement le requérant. S'il y a lieu, j'ai signé les copies de chaque Nombre de mois document à l'appui de l'identité du requérant, confirmant Fait le avoir vu l'original (les originaux). Je déclare avoir lu et compris l'AVERTISSEMENT à tous les requérants et les Année répondants énoncé ci-dessus.

Signature du répondant

Signé à
Mois Jour Ville Province/territoire

3

Preuve de statut d'immigrant au Canada
Fiche relative au droit d'établissement (IMM 1000) Carte de résident permanent Numéro de série/document Date de délivrance
Année Mois Jour

Pour établir votre statut d'immigrant au Canada, joignez UN (1) des documents suivants (pas de copies) : Attestation de statut de personne protégée Permis de séjour temporaire Date d'expiration (s'il y a lieu)
Année Mois Jour

4

Document de voyage canadien antérieur
Non Oui
Joignez le document (voir la directive 4).

Un document de voyage canadien vous a-t-il déjà été délivré?

Si le document de voyage a été perdu, volé, endommagé, détruit ou est inaccessible, vous devez joindre à cette demande le formulaire PPTC 203 Déclaration dûment rempli. Ce formulaire est disponible dans tous les points de service de Passeport Canada ou à www.passeportcanada.gc.ca.

5
Quelle est votre citoyenneté originale? Avez-vous acquis une autre citoyenneté?

Citoyenneté et document de voyage
Non Oui Indiquez le pays.

Possédez-vous un document de voyage ou passeport valide ou expiré d'un autre pays? Non Oui
Joignez le document (pas de copies). S'il n'est plus en votre possession, expliquez (voir la directive 5).

REMPLIR LA PROCHAINE PAGE

Avez-vous visité un autre pays depuis votre entrée au Canada? Non Oui
(précisez)

Date de sortie
Année Mois Jour

Date de retour
Année Mois Jour

Pays

Raison

Date de sortie
Année Mois Jour

Date de retour
Année Mois Jour

Pays

Raison

Avez-vous, depuis la date de votre entrée au Canada, présenté une demande de passeport ou d'un document de voyage (ou de renouvellement) à votre pays d'origine ou de citoyenneté? Non Donnez une explication détaillée des raisons pour lesquelles vous n'avez pas fait de demande (voir la directive 5).
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Oui

Si votre demande a été refusée, joignez la lettre de refus. Si vous ne pouvez pas présenter cette lettre, expliquez pourquoi. Si vous n'avez pas reçu de réponse, écrivez toutes les démarches que vous avez faites (voir la directive 5).

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Déclaration du requérant
DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont vrais. Signature du requérant Fait le
Année Mois Jour Ville Province/territoire

Signé à

6
Non

Demande de citoyenneté canadienne
Expliquez pourquoi vous n'avez pas fait de demande.

Avez-vous présenté une demande de citoyenneté canadienne?

Oui

Joignez le reçu pour les droits payés (IMM 5401) ou, s'il y a lieu, une copie de la lettre de refus.

7

Pièces d'identité supplémentaires

Fournissez les renseignements suivants. Joignez des copies dûment signées (deux côtés) ou les pièces d'identité originales. (voir la directive 7). Type de document Numéro du document Nom du titulaire tel qu'il paraît dans le document Date d'expiration (au besoin)
Année Mois Jour

Type de document

Numéro du document

Date d'expiration (au besoin)
Année Mois Jour

Nom du titulaire tel qu'il paraît dans le document

Notes

REMPLIR LA PROCHAINE PAGE

8

En cas d'urgence (facultatif)
Nous vous recommandons d'indiquer le nom d'une personne qui ne voyage habituellement pas avec vous. Ce renseignement est utile si vous êtes victime d'un accident ou si vous tombez malade pendant que vous êtes à l'étranger.

Nom de famille

Prénom(s)

Lien avec le requérant

Téléphone le jour
( )

Téléphone en soirée
( )

Cellulaire
( )
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Adresse
Numéro Rue Appartement Ville Province/territoire Code postal

Déclaration du requérant
DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont vrais. Signature du requérant Fait le
Année Mois Jour Ville Province/territoire

Signé à

9

Carte de crédit
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NE REMPLIR QUE si vous ne vous présentez pas en personne et que vous désirez payer par carte de crédit. Nom qui paraît sur la carte

RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION Numéro d'autorisation

Numéro de la carte

Date d'expiration
Mois Année

AUTORISATION -- J'autorise Signature du titulaire de la carte Passeport Canada à débiter ma carte de $CAN .

Fait le
Année Mois Jour

10
Même que l'adresse actuelle.

Renseignements personnels supplémentaires

A Adresses au cours des DEUX (2) dernières années
Adresses au cours des DEUX (2) dernières années si différentes de l'adresse actuelle. (Si l'espace est insuffisant, joignez une feuille séparée.)
Du
Année Mois

Au Au

Année

Mois

1.
Numéro Rue Appartement Appartement Ville Ville Province/territoire/État Province/territoire/État Pays Pays

2.
Numéro Rue

Du

Année

Mois

Année

Mois

B Emplois occupés au cours des DEUX (2) dernières années (Si l'espace est insuffisant, joignez une feuille séparée. Si vous êtes, par
exemple, une personne au foyer ou à la retraite, précisez-le dans la colonne « Employeur/établissement ou autre ».) j'ai été à l'emploi de, et/ou Au cours des DEUX (2) dernières années, j'ai fréquenté des établissements d'enseignement, comme suit :
Employeur/établissement ou autre

Adresse

Téléphone le jour

Genre d'emploi/d'études

Date (du)

Date (au)

C

Précisez le nom de famille de votre mère à sa naissance

Le nom de jeune fille de votre mère

11

Références

Fournissez les renseignements suivants au sujet de DEUX (2) personnes qui ne sont pas des membres de votre famille ni votre répondant et qui vous connaissent depuis au moins SIX (6) mois. Nous pourrions communiquer avec ces personnes pour confirmer votre identité.

1. Nom de famille

Prénom(s)
ASSUREZ-VOUS QUE LES QUATRE (4) PAGES SONT REMPLIES

Lien

Adresse
Numéro Rue Appartement Ville Province/territoire Pays

Téléphone le jour
( )

Téléphone en soirée
( )

Cellulaire/adresse électronique (facultatif) Me connaît depuis
Nombre de mois

2. Nom de famille

Prénom(s)

Lien

Adresse
Numéro Rue Appartement Ville Province/territoire Pays

Téléphone le jour
( )

Téléphone en soirée
( )

Cellulaire/adresse électronique (facultatif) Me connaît depuis
Nombre de mois

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Déclaration du requérant
DÉCLARATION -- Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans cette demande sont vrais. Signature du requérant Fait le
Année Mois Jour Ville Province/territoire

Signé à

Protection des renseignements
Les renseignements personnels fournis sur cette demande sont protégés et sont utilisés conformément à la Loi sur la protection des renseignements personnels (Répertoire numéro AEC PPU 025) pour déterminer l'admissibilité actuelle et continue du requérant à un document de voyage canadien, pour assurer la prestation de services de document de voyage et pour fournir de l'information à la Direction générale des affaires consulaires d'Affaires étrangères et Commerce international Canada si vous avez besoin d'aide à l'étranger. Les renseignements fournis, y compris la photo du requérant, font l'objet d'une vérification systématique et de recherches aux fins de sécurité. Dans le but de renforcer davantage la sécurité du document de voyage canadien, la photo est stockée sur un modèle alphanumérique et incorporée au document de voyage sous forme d'image numérique. Passeport Canada pourrait retenir les services de tierces parties pour recevoir les demandes de document de voyage présentées en personne et pour traiter le renvoi des demandes de document de voyage incomplètes. Dans le cadre de la prestation de ces services, les renseignements personnels seront protégés et utilisés conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Il est possible que Passeport Canada sollicite la rétroaction du requérant à l'égard des services de document de voyage. Vous pouvez obtenir la version la plus récente du présent formulaire en ligne à www.passeportcanada.gc.ca.
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Name all countries to be visited. Énumérez tous les pays qui seront visités. Travel Destination Label List the individual countries to be visited. Travel documents are not endorsed for the country of origin or citizenship unless there is evidence that the bearer is not a citizen of that country. Étiquette de destination Énumérez les pays individuels qui seront visités. Le pays d'origine ou de citoyenneté du titulaire ne figure pas dans le document de voyage, sauf s'il existe une preuve que le titulaire n'est pas citoyen de ce pays.

What is the reason for the trip? Quel est le motif du voyage?

What is the duration of the trip? Quelle sera la durée du voyage?

BOTH labels MUST be completed. Les DEUX (2) étiquettes DOIVENT ÊTRE remplies.
Address Label Print (IN CAPITAL LETTERS using black or dark blue ink) your complete address. Étiquette d'adresse Imprimez (EN LETTRES MAJUSCULES à l'encre noire ou bleu foncé) votre adresse au complet.

Name / Nom

PPTC 220 (08-07)

Number / Numéro

Street / Rue

Apt. / App.

City / Ville

Prov. / Terr.

Postal code / Code postal