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MARQUE LA CASILLA SI ESTA SOLICITUD AGREGA ASUNTOS DE REHABILITACIÓN A UNA SOLICITUD DE REHABILITACIÓN PENDIENTE

Solicitud de Rehabilitación (Spanish Version)
Escriba las fechas en el formato MM/DD/AAAA.

NOTA: Antes de llenar este formulario, llame al asegurador de compensación de empleados por accidentes en el trabajo. Si eso no resuelve el problema, llame a la Unidad de Administración de Beneficios y Resolución de Compensación de Empleados por Accidentes en el Trabajo al (651) 284-5032 (o al 1-800-342-5354).

No. DE TRABAJADOR (WID) o No. DE SEGURO SOCIAL (SSN) NOMBRE DEL EMPLEADO DIRECCIÓN DEL EMPLEADO CIUDAD NOMBRE DEL EMPLEADOR DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR CIUDAD

FECHA DE LA LESIÓN

TELÉFONO (incluya el código de área) ASEGURADOR / AUTOASEGURADOR / TPA ESTADO CÓDIGO POSTAL DIRECCIÓN DEL ASEGURADOR CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

NOMBRE DEL REPRESENTANTE DE RECLAMACIONES ESTADO CÓDIGO POSTAL No. DE RECLAMACIÓN DEL ASEGURADOR TELÉFONO DEL ASEGURADOR EXT

INSTRUCCIONES: · Este formulario debe llenarse completamente; de lo contrario, se le podría devolver. · El nombre, el número de seguro social y la fecha de la lesión del trabajador lesionado deben escribirse en todos los documentos anexados. · Este formulario no debe usarse para solicitar beneficios por sueldo no percibido, médicos o de incapacidad parcial permanente. ESTOY INTERESADO EN TRATAR DE RESOLVER LOS ASUNTOS INFORMALMENTE POR MEDIO DE MEDIACIÓN. Para obtener más información, llame a la Unidad de Administración de Beneficios y Resolución al (651) 284-5032 o al 1-800-342-5354. 1. ESTA SOLICITUD HA SIDO LLENADA POR: Abogado del Empleado Empleador empleado SÍ NO

Asegurador/ Autoasegurador/TPA

Abogado del asegurador

QRC/Proveedor

2.

ASUNTOS DE REHABILITACIÓN (marque sólo los que correspondan) Solicito: a. b. que se provea una consulta o servicios de rehabilitación. Adjunte el informe médico que enumere las restricciones. un cambio de QRC (consejero de rehabilitación calificado): NOMBRE NOMBRE DE LA FIRMA A DIRECCIÓN TELÉFONO (incluya el código de área)

NOMBRE NOMBRE DE LA FIRMA D E DIRECCIÓN TELÉFONO (incluya el código de área) c. d. e. f. g. h. i. que se cambie el plan de rehabilitación. recapacitación o exploración de recapacitación. que se dé por terminado el plan de rehabilitación. que se suspenda el plan de rehabilitación.

que se reembolsen los gastos de rehabilitación del empleado. Adjunte facturas detalladas y documentación de apoyo. que se paguen las facturas del QRC/proveedor. Adjunte informes y facturas detalladas de apoyo del QRC/proveedor. otro (explique)

MN RQ03 (5/08)

(al dorso)

3.

Explique los detalles de su solicitud. Adjunte todos los documentos, tales como informes médicos e informes/facturas de rehabilitación, que apoyen su solicitud. Una decisión puede basarse únicamente en estos documentos, el archivo de la División de Compensación de Empleados por Accidentes en el Trabajo y la respuesta a este formulario.

4.

Envíe una copia de este formulario con todos los documentos adjuntos a todas las partes, incluyendo al empleado, al empleador, al asegurador, al QRC/proveedor y a los abogados. Provea los nombres y las direcciones a continuación. Adjunte hojas adicionales si es necesario. DIRECCIÓN CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

NOMBRE

NOMBRE

DIRECCIÓN

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

NOMBRE

DIRECCIÓN

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

NOMBRE

DIRECCIÓN

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

NOMBRE

DIRECCIÓN

CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL

He enviado una copia de este formulario y todos los documentos adjuntos a las partes indicadas en el No. 4 el ESCRIBA EN LETRA DE MOLDE EL NOMBRE DE LA PERSONA QUE PRESENTA ESTA SOLICITUD DIRECCIÓN FIRMA

(fecha).

No. DE REGISTRO DEL ABOGADO

CIUDAD

ESTADO

CÓDIGO POSTAL TELÉFONO (incluya el código de área) EXT

FECHA EN QUE SE FIRMÓ

CUANDO HAYA LLENADO ESTE FORMULARIO, ENVÍELO CON TODOS LOS DOCUMENTOS ADJUNTOS A:

Benefit Management and Resolution Unit Workers' Compensation Division Department of Labor and Industry PO Box 64218 St. Paul, MN 55164-0218

Los datos privados o confidenciales que usted suministre en este formulario se utilizarán para procesar su archivo de compensación de empleados por accidentes en el trabajo. Usted puede negarse a suministrar los datos, pero su solicitud podría demorarse o, bajo la Sección 176.275 de los Estatutos de Minnesota, el Departamento podría negarse a aceptar cualquier documento formal que no contenga información de identificación. Estos datos pueden suministrarse a los empleadores y los aseguradores de la fecha de lesión reclamada, al Departamento de Rentas Internas, al Departamento de Salud y a la Asociación de Reaseguro de Compensación de Empleados por Accidentes en el Trabajo. También pueden utilizarse en audiencias de compensación de empleados por accidentes en el trabajo y para investigaciones y estadísticas estatales. Este material está a su disposición en diferentes formas, tales como letra grande, Braille o en cinta. Para solicitarlo, llame al (651) 284-5030 o al 1-800-342-5354 (DIAL-DLI)/Voz o TDD (651) 297-4198.
CUALQUIER PERSONA QUE, CON LA INTENCIÓN DE DEFRAUDAR, RECIBA BENEFICIOS DE COMPENSACIÓN DE EMPLEADOS POR ACCIDENTES EN EL TRABAJO A LOS QUE DICHA PERSONA NO TENGA DERECHO, HACIENDO A SABIENDAS DECLARACIONES FALSAS O ENGAÑOSAS O NO REVELANDO CUALQUIER HECHO ESENCIAL, ES CULPABLE DE ROBO Y SERÁ SENTENCIADA DE ACUERDO CON LA SECCIÓN 609.52, INCISO 3.