JV-101(A) S
NOMBRE COMPLETO DEL MENOR:
Sólo para información
NÚMERO DEL CASO:
No entregue a la corte
4. El solicitante alega lo siguiente por información y creencia: a. El menor nombrado a continuación cae dentro de la jurisdicción de la corte de menores bajo las siguientes subdivisiones de la sección 300 del Código de Bienestar e Instituciones (marque las casillas que correspondan. Vea adjunto 3a para declaraciones concisas de los hechos): (a) (b) (c) (d) (e) (f) (g) (h) (i) (j) b. Nombre completo del menor: c. Edad d. Fecha de nacimiento e. Sexo
La información es la misma que la del menor en el ítem 1. (Si no es la misma, dé la información diferente a continuación.) f. Nombre completo del/ de la madre g. Nombre completo del/ de la madre Dirección: Dirección: padre padre tutor tutor desconocido desconocido
Si es madre o padre (marque todo lo que corresponda): legal biológico/a supuesto/a alegado/a Si es madre o padre (marque todo lo que corresponda): legal biológico/a supuesto/a alegado/a
h. Nombre completo del/ de la Dirección:
madre padre tutor desconocido
i. Otro (indique el nombre completo, la dirección y la relación con el menor): Ningún padre o tutor conocido reside en este estado. Este pariente adulto vive en este condado o es el más cercano a la corte. k. El menor está detenido no está detenido Fecha y hora de la detención: Lugar actual de la detención (dirección):
Si es madre o padre (marque todo lo que corresponda): legal biológico/a supuesto/a alegado/a
j. Antes de la intervención, el menor vivía con Un padre (nombre): El otro padre (nombre): Tutor (nombre): Guardián indígena (nombre): Otro (indique nombre, dirección, y relación con el menor)
Pariente
Refugio o cuidados de crianza
Otro
5. a. El menor nombrado a continuación cae dentro de la jurisdicción de la corte de menores bajo las siguientes subdivisiones de la sección 300 del Código de Bienestar e Instituciones (marque las casillas que correspondan. Vea el adjunto 3a para declaraciones concisas de los hechos): (c) (f) (g) (i) (j) (a) (b) (d) (e) (h) b. Nombre completo del menor: c. Edad: d. Fecha de nacimiento: e. Sexo:
La información es la misma que la del menor en el ítem 1. (Si no es la misma, dé la información diferente a continuación.) f. Nombre completo del/ de la Dirección: g. Nombre completo del/ de la madre Dirección: padre tutor desconocido madre padre tutor desconocido madre padre tutor desconocido
Si es madre o padre (marque todo lo que corresponda): legal biológico/a supuesto/a alegado/a
Si es madre o padre (marque todo lo que corresponda): legal biológico/a supuesto/a alegado/a
h. Nombre completo del/ de la Dirección:
i. Otro (indique el nombre completo, la dirección y la relación con el menor): Ningún padre o tutor conocido reside en este estado. Este pariente adulto vive en este condado o es el más cercano a la corte. k. El menor está detenido no está detenido Fecha y hora de la detención: Lugar actual de la detención (dirección):
Si es madre o padre (marque todo lo que corresponda): legal biológico/a supuesto/a alegado/a
j. Antes de la intervención, el menor vivía con Un padre (nombre): El otro padre(nombre): Tutor (nombre): Guardián indígena (nombre): Otro (indique nombre, dirección, y relación con el menor):
Pariente
Refugio o cuidados de crianza
Otro
6. He preguntado sobre los antecedentes indígenas de cada niño y he llenado y anexado el formulario requerido, Adjunto de consulta sobre un niño indígena, ICWA 010(A).
Form Adopted for Mandatory Use Judicial Council of California JV-101(A) S [Rev. January 1, 2008]
ADJUNTO PARA OTROS MENORES
Petición de Dependencia de Menores
Página de Welfare and Institutions Code, § 300; Cal. Rules of Court, rule 5.504 www.courtinfo.ca.gov Translation [Rev. January 1, 2008]