DECLARACIÓN DEL ACUERDO DEL TRABAJADOR
Departamento de Labor & Crecimiento Económico Agencia de Compensación para Trabajadores/Tribunal de Magistrados P. O. Box 30016, Lansing, MI 48909
Demandante Demandado
Michigan Department of Labor & Economic Growth Workers' Compensation Agency/Board of Magistrates P O Box 30016, Lansing, MI 48909
vs.
1a. PAGO DEL ACUERDO ACTUAL 1b. 70% DE BENEFICIOS PAGADOS (SI HAY) $ $
1c. CANTIDAD TOTAL DE LA REDENCIÓN DEL ACUERDO GASTOS DEL ABOGADO BAJO 408.44(5) 2a. 2b. 2c. 2d. 2e. GASTOS TOTALES
CÁLCULO DE HONORARIOS DEL ABOGADO BAJO 408.44(3)(4)(7) 3a. BÁSESE PARA EL CÁLCULO DE HONORARIOS 3b. 3c. 3d. %X % DE PRIMER $25,000 % MÁS DE $25,000
3e. TOTAL DE EMOLUMENTOS DEL ABOGADO 4. CUOTA POR LA REDENCIÓN PAGOS DIRECTOS 5a. 5b. 5c. 5d. TOTAL DE PAGOS DIRECTOS 6. 7. 8. 70% DE BENEFICIOS PAGADOS
Para la Referencia Sólo
$ $ $ $ $ $ = $ = $ = $ $ $ 100.00 $ $ $ $ $ DECLARO QUE HE LEIDO Y APROBADO ESTE DOCUMENTO.
$
GASTOS TOTALES, HONORARIOS, CUOTA, PAGOS DIRECTOS Y 70% DE BENEFICIOS CANTIDAD NETA AL DEMANDANTE (1c. MENOS 7)
$ $
Fecha
Demandante
Abogado Para El Demandante
WC-544 (SP) (Rev. 6-08)
AUTHORITY R408.44(3)