Free DECLARACIÓN DEL ACUERDO DEL TRABAJADOR - Michigan


File Size: 86.3 kB
Pages: 1
Date: June 13, 2008
File Format: PDF
State: Michigan
Category: Workers Compensation
Author: CIS - BWDC
Word Count: 184 Words, 1,178 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://www.michigan.gov/documents/wca_bwc544sp_79154_7.pdf

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DECLARACIÓN DEL ACUERDO DEL TRABAJADOR
Departamento de Labor & Crecimiento Económico Agencia de Compensación para Trabajadores/Tribunal de Magistrados P. O. Box 30016, Lansing, MI 48909
Demandante Demandado

Michigan Department of Labor & Economic Growth Workers' Compensation Agency/Board of Magistrates P O Box 30016, Lansing, MI 48909

vs.
1a. PAGO DEL ACUERDO ACTUAL 1b. 70% DE BENEFICIOS PAGADOS (SI HAY) $ $

1c. CANTIDAD TOTAL DE LA REDENCIÓN DEL ACUERDO GASTOS DEL ABOGADO BAJO 408.44(5) 2a. 2b. 2c. 2d. 2e. GASTOS TOTALES

CÁLCULO DE HONORARIOS DEL ABOGADO BAJO 408.44(3)(4)(7) 3a. BÁSESE PARA EL CÁLCULO DE HONORARIOS 3b. 3c. 3d. %X % DE PRIMER $25,000 % MÁS DE $25,000

3e. TOTAL DE EMOLUMENTOS DEL ABOGADO 4. CUOTA POR LA REDENCIÓN PAGOS DIRECTOS 5a. 5b. 5c. 5d. TOTAL DE PAGOS DIRECTOS 6. 7. 8. 70% DE BENEFICIOS PAGADOS

Para la Referencia Sólo
$ $ $ $ $ $ = $ = $ = $ $ $ 100.00 $ $ $ $ $ DECLARO QUE HE LEIDO Y APROBADO ESTE DOCUMENTO.

$

GASTOS TOTALES, HONORARIOS, CUOTA, PAGOS DIRECTOS Y 70% DE BENEFICIOS CANTIDAD NETA AL DEMANDANTE (1c. MENOS 7)

$ $

Fecha

Demandante

Abogado Para El Demandante

WC-544 (SP) (Rev. 6-08)

AUTHORITY R408.44(3)