Free SOLICTUD DE CERTIFICACIÓN - INDIVIDUO, F-44017S - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Public Health F-44017S (Rev. 05/08)

STATE OF WISCONSIN Bureau of Occupational Health HFS 159, Wis. Adm. Code

SOLICTUD DE CERTIFICACIÓN - INDIVIDUO
CERTIFICATION APPLICATION ­ INDIVIDUAL

Por favor escribir en imprenta o a maquina Un individuo tiene que proporcionar su Numbero de Seguro Social (SSN) y una compania tiene que proporcionar su Número del Identificación Federal de Empleador para ser certificado (s. 254.115 and 250.041, Wis. Stats.). El Número de Seguro Social será utilizado para negar o para revocar la certificación de las personas que son delincuente en el pago de impuestos o de la apoyo de niño. Toda la información en esta forma está susceptible a registro abierto con excepción del Numero de Seguro Social.

Certificacion nueva- Solicitando la certificacion inicial Renovacion de certificaion ­ Solicitando la certificacion de la renovacacion [el número corriente de la certificación del Department of Health & Family Services (DHS)

]

INFORMACION INDIVIDUAL
Nombre Completo Direccion Completa Ciudad Estado Estatura Numero de Seguro Social Zip Peso

Dia de Cumpleanos (mes / día / ano) ­ edad minima 18 Sexo Femenino Masculino Numero de Telefono Numero de Fax ( ) ( ) Numero de Paginador Email address ( )

Numbero de Cellular ( )

INFORMACION DE LA COMPANIA
Informacion acerca de tu negocio o de tu empleador Marca uno o ambos del siguiente si la compañía quiere ser incluida en una guía pública de contratistas o de consultores por el hire. Incluya en la guía de contratistas de disminución de asbestos Incluya en el directorio de los investigadores del asbestos Nombre de la Compania DHS Número de Certificación Numero de Identificacion del Empleador si es de la Compania. posible (FEIN) Direccion Ciudad Direccion Ciudad Persona del contacto Numero de Telefono del Negocio ( ) Numero de Paginador ( ) Estado Zip Numero de Fax ( ) Email Address Estado Zip

Numbero de Cellular ( ) El tipo de compañía (Marca todo que aplica) Contratista de la disminución Gobierno - Viviendas Local CAP / Weatherization Gobierno ­ Salud Pública Local Construcción/Renovación Gobierno ­ Otra Agencia Local Ambiental Gobierno ­ Otro Estado Gobierno - Federal Gobierno ­ Tribu India

Gobierno ­ Estado - WI Viviendas ­ No Gobierno Industrial Investigación/Consultor K-12 Escuela

Administración de la Propiedad Contratista que Techa Colegio o Universidad Otros

EL HONORARIO DE LA CERTIFICACIÓN
Momto a pagar en forma de cheque o giro postal pagadero a DHS. Disiplina Trabajadores de asbestos en el techo -cementitious Trabajadores de asbestos en el techo Trabajadores de asbestos Inspector de asbestos Tarjeta del Reemplazo Explique qué sucedió a la tarjeta: Solamente para DHS Payment Date Old Expiration Date Deposit Data Entry Paid This Application New Certification Expiration Date Data Check Total Payment New Training Due Card Print Monto a Pagar $ 25.00 $ 25.00 $ 50.00 $150.00 $ 8.00 Disiplina Supervisores de trabajadores de techo -cementitous Supervisores de trabajadores de techo Supervisor de asbestos Disenador de proyectos se asbestos Manejador de planes de asbestos Monto a Pagar $ 50.00 $ 50.00 $100.00 $150.00 $100.00

DPH 44017 (Rev. 07/03) Page 2 Nombre de Aplicante (Nombre, Segundo nombre, Apellido)

TRAINING
Adjunta una copia de su certificado más reciente y cualquier certificado del entrenamiento no previamente sometido. El certificado mas reciente debe ser un certificado original o una copia autenticado. Localizacion (ciudad / estado) y fecha el entrenamiento fue terminado (mes/ dia / año).

OTHER LICENSES, REGISTRATIONS OR CERTIFICATIONS
Dentro de los ultimos 5 años, used tenia una licencia del asbestos, o la certificacion en un otro estado? Si Sí, quien lo distribuyo? Sí No

Dentro de los ultimos 5 anos, tenía una acción contra de used para una violacion civil o criminal de estatutos, regulaciones o ordenanzas de los Estados Unidos, este estado, cualquier otro estado, o cualquier gobierno local relacionado substancialmente con actividades del asbestos o otra remediacion ambiental? Sí No Si sí, que accion fue tomada, porqué y por quién?

JURAMENTO DE APLICACION Yo aseguro que yo soy la persona referida en esta aplicacion y que todas las respuestas son estrictamente ciertas. Entiendo que si algo es falso mi aplicacion sera revocada. Entiendo tambien que si descubren que trato de enganar a alguien no recibire la certificacion y las leyes del estado de Wisconsin podran tomar accion legal y disciplinaria para contra mi.
Firma del Aplicante Dia

ATTACHMENTS Yo tengo que incluir los siguientes materiales requeridos para la aplicacion.
Aplicación completada La aplicacion debe ser legible y correcta. Si no esta completa, lo será vuelto. La aplicacion pide información que se utiliza para determinar la elegibilidad para la certificación y se puede compartir con otras agencias gubernamentales como parte de los actividades de imposición. Puesto que la información puede ester disponible bajo solicitud de registro abierto, usted puede escoger darnos su dirección del trabajo y número de teléfono en vez de darnos información de su residencia. También, proporciona el nombre y dirección de su empleador o si usted trabaja por cuenta propia, la nombre que usted utilize para su negocios. Remuneracion en forma de cheque o giro postal pagadero a: Department of Health Services (DHS). (no recibimos efectivo.) Dos fotos tamano pasaporte o carnet 2"x2". (Requerida por cada nueva o renovacion.) Los hombros y la cara debe ser 2" x 2" y la cara de la aplicante debe ser claramente reconocible. Puede e-mail las fotos digital como archivos del jpeg a [email protected]. En la linea sujeta ponga "Application", seguido de la nombre del aplicante y numero de la certificación de DHS, si esta asignado. (Ejemplo: Application-John Doe, LCS-1234) Foto impresa en el papel de foto está adjunta . Foto digital emailed de:_____________________________________________________________________________________ Copia del certificado de entrenamiento. Copia de todos los certificados del entrenamiento no sometido previamente. El certificado mas reciente debe ser autenticado de una copia verdadero o someter el certificado original del entrenamiento. Además, por un aplicacion para la certificación inicial, el aplicante debe verificar que los siguientes estén adjuntos: Presenta una historia completa de entrenamiento, incluyendo copias de todos los requeridos certificados inicial y refresco de asbestos entrenamiento. Verification del dia de nacimiento. Foto identificación oficialmente publicada es requerido para la certificación inicial, e.j. licencia de conductores. Una tarjeta de certificación previa o una tarjeta de certificación de otro estado no es aceptado. Si usted tienes preguntas llame (608) 261-6876. Si envía, usa la dirección del correo abajo. Applicaciónes pueden ser entregado en mano a la dirección de calle. Usted puede entregar su aplicación en mano, pero las aplicaciones se procesan en la orden recibido. Permita 10 días laborables para procesar su aplicación. Aplicaciónes incompletas no se procesarán. Envie esta aplicacion y todo lo requerido en ella a esta direccion: Dirección de Envío Department of Health Services Asbestos and Lead Section, Rm 137 P.O. Box 2659 Madison WI 53701-2659
IMPORTANT NOTE: Immediately send any new mailing address or employer information to the above address.

Dirección de Calle Department of Health Services Asbestos and Lead Section One West Wilson Street, Room 137 Madison WI 53703