Free Assessment Worksheet for Natural Residential Setting - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Long Term Care F-20817S (Rev. 08/2008)

STATE OF WISCONSIN El completer de este formulario es obligatorio por ss 49.77(3s)(b) Wis.Stats.

HOJA DE TRABAJO PARA EVALUAR LA COLOCACION RESIDENCIAL NATURAL
ASSESSMENT WORKSHEET FOR NATURAL RESIDENTIAL SETTING
Nombre del Beneficiario de SSI (Apellido, Nombre, Inicial)

NOTA: Si una persona vive con su cónyuge o es menor de edad viviendo con un padre legal, solo los servicios recibidos/necesitados cuando el cónyuge o padre está lejos de la residencia por motivos de trabajo (los cuales el cónyuge o padre está físicamente o mentalmente discapacitada de proveer) pueden tomarse en cuenta en las 40 horas requeridas (s. 49.77(3s)(b) 1 y 2). APOYO DE CUIDADO EN CASA (Supportive Home Care--SHC)
Si la persona requiere la asistencia de otra persona en las áreas siguientes, escriba aproximadamente las horas por mes.
Cuidado de la Persona 1. Comidas 2. Cambio de posición en la cama 3. Transferencia de la cama/ silla de ruedas 4. Uso del baño y/o control de la vejiga o intestino 5. Movilidad personal 6. Baños, arreglos/cambio de ropa 7. Apoyo médico Tareas 12. Compras de alimentos/ preparación de comida/limpieza 13. Tareas del hogar/lavandería 14. Trabajo de patio/remover la nieve 8. Planear y proveer acceso a actividades de ocio 9. Finanzas/pago de facturas 10. Acceso físico a cuidado médico 11. Supervisión en el sitio de cuidado Otros 16. Otro--especifique: Relevo (Respite) 15. Relevo

TOTAL de Horas Mensuales

ENTRENAMIENTO DE ABILIDADES PARA ACTIVIDADES DE VIDA DIARIA (Daily Living Skills Training--DLST) Si la persona necesita entrenamiento en las áreas siguientes, escriba aproximadamente las horas por mes.
1. Higiene personal, arreglos, y cambio d e ropa 2. Planear/preparación de comida/limpieza 8. 3. Actividades de lavandería 9. 4. Cuidado de la casa 5. Manejo de presupuesto y/o uso del sistema bancario 6. 7. Comprando lo necesitado: comida/ropa Habilidades de socialización/ actividades de ocio Desarrollo de un comportamiento sexual apropiado Habilidad de ser padre o madre/relaciones familiares 11. Programa Birth to 3 para niños

12. Apoyo médico 13. Entrenamiento de consumidor

14. Otro--especifique: TOTAL de Horas Mensuales

10. Accessing public/private transportation

SI EL TOTAL DE HORAS NECESITADAS DE SHC Y ENTRENAMIENTO DE DLS SON 40 O MAS POR MES, LA PERSONA ES ELEGIBLE PARA SSI-E.

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