Free None - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Public Health F-00048S (3/09)

STATE OF WISCONSIN Wis. Stats. 252.04

AUTORIZACIÓN PARA RECIBIR LA VACUNA PARA Tétanos-Difteria-Tos Ferina Acelular (Tdap) Y/O LA VACUNA PARA LA VARICELA, ANTIMENINGOCÓCICA CONJUGADA (MCV4) Y/O VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (HPV)
La información recabada en este formulario se utilizará para documentar la autorización para recibir la vacuna Tdap y/o para la varicela en la escuela de su hijo. La información puede compartirse mediante el Registro de Vacunación del Estado de Wisconsin (WIR) con otros proveedores de atención de la salud que estén directamente involucrados con su hijo para asegurar que se complete el esquema de vacunación. Vacuna contra tétanos, difteria, pertusis acelular (Tdap) (Se sugiere 1 dosis) Al firmar a continuación autorizo a que mi hijo reciba la(s) siguiente(s) Vacuna contra varicela (Se sugiere 2 dosis) vacuna(s): MCV4 (Antimenigococi conjugada) ( Se recomienda 1 dosis) (Marque todo lo que corresponda): HPV (Virus Del Papiloma Humano) ( Se recomienda 3 dosis Nombre del paciente (Apellido, nombre, inicial del segundo nombre) Dirección Teléfono particular ( ) Raza (Marque una) Afroamericano Indio americano o nativo de Alaska Blanco Otra Asiático Hawaiano / del Pacífico Casilla de correo Nombre de soltera de la madre (Apellido, nombre, Inicial del segundo nombre) Ciudad Condado Sexo Masculino Hispano o latino No hispano o latino Femenino Origen étnico (Marque una) Estado Código postal

Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)

Elegibilidad - Debe completar esta sección. (Marque todo lo que corresponda) Indio americano Elegible para Medicaid Nombre del médico Badger Care Sin seguro médico Nombre de la escuela Asegurado, vacunas cubiertas Asegurado, vacunas no cubiertas Grado Relación con el paciente

Nombre del padre o tutor responsable del paciente (Apellido, nombre, inicial del segundo nombre)

¿Acepta que se compartan datos de vacunación con el Registro de Vacunación del Estado de Wisconsin (WIR)? Sí No Se me ha dado una copia y he leído o se me ha explicado información sobre la(s) enfermedad(es) y vacuna(s) a ser recibida(s). He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron contestadas a mi satisfacción. Entiendo los beneficios y los riesgos de la(s) vacuna(s) solicitada(s) y pido que me den la(s) vacuna(s) a mí o a la persona arriba mencionada para quien estoy autorizado a pedirla(s). El Medicaid del Estado de Wisconsin restringe que se facture ningún servicio cubierto a los beneficiarios. Entiendo que si soy un beneficiario de Medicaid o BadgerCare no se me puede cobrar una tarifa ni se me puede pedir ningún tipo de donación por la administración de ninguna vacuna que se proporcione. FIRMA ­ Persona que recibirá la vacuna o persona autorizada a firmar en nombre del paciente. Fecha de la firma X
FOR OFFICE USE Tdap: route= IM site (circle one) RD or LD dose number= 1 Manufacturer________________________________________________________ Lot No. _____________________ Varicella: route= SQ site (circle one) RD or LD dose (circle one) 1 or 2 Manufacturer _______________________________________________________ Lot No.______________________ MCV4: route= IM site (circle one) RD or LD dose number= 1 Manufacturer _______________________________________________________ Lot No.______________________ HPV: route= IM site (circle one) RD or LD dose (circle one) 1 or 2 or 3 Manufacturer________________________________________________________ Lot No. _____________________ VIS date _____________

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Signature and title of person administering vaccine:_________________________________________Date vaccine administered: ________________ LHD clinic address:________________________________________________________________________________________________________