Free Medicaid Change Report (Hmong), HCF 10137H - Wisconsin

WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Health Care Access and Accountability HCF 10137H (02/08)

CHG

MEDICAID DAIM NTAWV QHIA TXOG COV KEV PAUV
MEDICAID CHANGE REPORT
Yog koj muaj tej yam pauv, koj yuav siv daim ntawv no qhia txog cov kev pauv ntawd. Koj kuj yuav qhia cov kev pauv nyob hauv internet ntawm access.wi.gov los yog hu mus rau los mus ntsib tus neeg ua hauj lwm lis koj cov ntaub ntawv. Yog koj siv daim ntawv no qhia txog cov kev pauv, ua kom tiav tiav es muab xa mus rau lub chaw ua hauj lwm Medicaid hauv koj lub zos. Koj yuav muab tau qhov chaw nyob ntawm lub chaw ua hauj lwm hauv koj lub county/tribal ntawm lub voj plaub ces kaum hauv qab no, uas yog hu mus rau 1-800-362-3002 los yog ntawm dhfs.wisconsin.gov/medicaid1/contacts/index.htm. Koj yuav tsum qhia paub yog muaj neeg tsiv los nyob los yog tsiv tawm hauv koj lub tsev mus, yog muaj neeg yuav txiv/poj niam, cev xeeb me nyuam, los yog yug me nyuam tshiab, pauv chaw nyob, nyiaj tau los, tej khoom muaj nqis los yog pauv hauj lwm tsis pub dhau 10 hnub. Yog koj tsis muaj chaw txaus sau cov kev pauv rau hauv daim ntawv no, muab ib daim ntawv los sau ntxiv es muab tom nrog daim no. Yog koj tsis qhia txog cov kev pauv los yog muab lus teb tsis ncaj, koj yuav raug nplua, yuav tau them rov qab tej kev pab Medicaid uas koj tau txais tsis raws cai (txawm koj yeej tsis tau siv koj daim card li), raug foob los yog raug peb qhov tib si. Tej zaum koj tseem yuav tau muab pov thawj txog tej kev pauv uas koj tau hais qhia thiab. (Lub Chaw Ua Hauj Lwm Medicaid)

Tej yam uas hais txog tus kheej yuav muab siv rau kev lis ntaub ntawv hauv kev pab cuam Medicaid xwb. Koj Lub Npe Tus Case Nab Npawb Tus Worker Lub Npe

TSHOOJ 1 ­ PAUV CHAW NYOB (CHANGE IN ADDRESS) Yog koj tsiv tsev, koj yuav tsum qhia qhov chaw nyob tshiab. Hnub Pauv Tus Xov Tooj Tshiab
Qhov Chaw Nyob Tshiab (txoj kev, lub zos, lub xeev, tus zip code)

TSHOOJ 2 ­ KEV PAUV NTAWM COV NEEG HAUV TSEV (CHANGE IN HOUSEHOLD COMPOSITION) Koj yuav tsum qhia yog muaj neeg tsiv los nyob los yog tsiv tawm hauv koj lub tsev mus, yog muaj tus yuav txiv/poj niam, cev xeeb me nyuam, los yog yug me nyuam tshiab (thiab qhia txog tus neeg uas yug me nyuam tshiab thiab tus me nyuam tshiab ntawd.) Lub/Cov Npe (Lub Xeem, Lub Npe, Lub Npe Nruab Nrab) Hnub Pauv
Social Security Number (SSN)* Piav Txog Qhov Pauv Hnub Yug Kev Txheeb Rau Tus Tswv Ua Ntawv Thov Kev Pab

*Muab los yog mus thov tus SSN yog nyob ntawm siab; tiam sis tus twg xav tau Wisconsin Medicaid es tsis kam muab tus SSN los yog tsis kam mus thov ib tus yuav tsis muaj feem tau txais kev pab, raws li tus cai hauv Wisconsin Statutes tshooj 49.82(2). Administrative Rule HSF 102.01 (6)

MEDICAID DAIM NTAWV QHIA TXOG COV KEV PAUV - MEDICAID CHANGE REPORT HCF 10137H (01/08)

CHG

TSHOOJ 3 ­ KEV PAUV NTAWM TEJ KHOOM MUAJ NQIS (CHANGE IN ASSETS) Koj yuav tsum hais qhia txog tej kev pauv hauv koj tsev neeg cov nyiaj ntsuab, cov accounts tom txhab cia nyiaj, cov bonds, cov stocks, los yog lwm yam khoom muaj nqis. Tus Tswv Lub Npe (Lub Xeem, Lub Npe, Lub Npe Nruab Nrab) Hnub Pauv
Hom Khoom Muaj Nqis Piav Qhov Pauv Tus Nqi Tshiab $

TSHOOJ 4 ­ KEV PAUV NTAWM NYIAJ TAU LOS (CHANGE IN RESOURCES / INCOME) Koj yuav tsum hais qhia txog tej nyiaj tau los los yog lwm yam nyiaj los yog khoom muaj nqis uas koj thiab/los yog koj tus poj niam/txiv tau muab pub lwm tus los yog muab muag tus nqi qis dua tus nqi raws kiab khw hauv kev lag luam. Xws li nyiaj ntsuab thiab khoom plig nyiaj ntsuab, vaj tse, stocks los yog bonds, tej kauv tes kauv taw, thiab lwm yam. Hom khoom muaj nqis los yog nyiaj Hnub muag lawm los yog muab pub Tus nqi ntawm yam khoom los yog ntsuab lwm tus nyiaj tau los $
Koj tau dab tsi rov qab?

TSHOOJ 5 ­ KEV PAUV NTAWM COV TSHEB (CHANGE IN VEHICLES) Koj yuav tsum hais qhia yog koj yuav tau, muag, los yog muab tsheb, tsheb loj, tsheb kauj vab, nkoj, tsheb caij saum snow, tsheb cab pw tom hav zoo, los yog lwm yam tsheb pub lwm tus. Tus Tswv Lub Npe (lub xeem, lub npe, lub npe nruab nrab) Hnub Pauv

Tsheb Dab Tsi

Hom Tsheb (Make)

Model

Xyoo

Piav Qhov Pauv (yuav, muag, lwm yam.)

Qhov Nyiaj Tau Txais $

Tus Nqi Hauv Kev Lag Luam (Fair Market Value)* $

Tus Nqi Tshuav? $

* Ntawm tus nqi hauv kev lag luam, peb txhais hais tias tus nqi koj yuav muag tau yog koj muab muag rau hauv kiab khw.

TSHOOJ 6 ­ KEV PAUV NTAWM NYIAJ TXIAG TAU LOS (CHANGE IN INCOME) Koj yuav tsum qhia koj cov nyiaj ua ntej txiav se tawm, nyiaj los lwm qhov tshiab los, pauv ntawm kev ua hauj lwm (ua hauj lwm ib nrab pauv mus ua ib hnub, poob hauj lwm), pauv nyiaj xyoo los yog nyiaj xuab moos, pauv nyiaj Social Security, nyiaj qub tub rog (veterans benefits), nyiaj poob kam (Unemployment Insurance), Worker's Compensation, los yog lwm yam pauv ntawm koj tsev neeg cov yiaj tau los. Lub Npe (Lub Xeem, Lub Npe, Lub Npe Nruab Nrab) Hnub Nyiaj Tau Los Pauv
Nyiaj Tau Qhov Twg Los Tus Nqi Nyiaj Tau Los $ Txhua Lub Lis Piam Ib Lub Lis Piam Kem Ib Lub Lis Piam Ib Hlis Ob Zaug

Lav Nyiaj Tsawg Zaus Ib Hlis Ib Zaug

Phab 2

MEDICAID DAIM NTAWV QHIA TXOG COV KEV PAUV - MEDICAID CHANGE REPORT HCF 10137H (01/08)

CHG

TSHOOJ 7 ­ LWM YAM KEV PAUV (OTHER CHANGES) Koj yuav tsum qhia txog lwm yam kev pauv uas yuav cuam tshuam rau koj kev muaj feem tau txais Medicaid. Lwm yam kev pauv kuj muaj xws li muaj tus tau ntawv pov hwm kho mob los yog ntawv kho mob tu lawm, muaj tus cia li muaj mob xiam oob qhab los yog ho taus zuj zus ntawm tus mob xiam oob qhab lawm. Ib qho kev pauv kuj muaj xws li tus nqi them ntawv kho mob nce siab los yog txo qis, cov nqi kho mob los yog cov nqi tsev nce siab los yog txo qis. Piav qhov pauv Hnub Pauv
Koj puas xav tias tej yam pauv hais qhia hauv daim ntawv no yuav zoo li no lwm lub hlis thiab? Yog Tsis Xav, thov piav. Xav Tsis Xav

TSHOOJ 8 ­ KOS NPE (SIGNATURE)
Kuv to taub tias yuav raug nplua yog zais thiab tsis qhia ncaj los yog dag cov lus teb. Kuv to taub tias tej zaum yuav tau them rov qab tej kev pab cuam uas kuv tau txais vim kuv qhia tsis tas tej yam pauv nyob ntawm kuv (txawm tias kuv yeej tsis tau siv kuv daim ntawm kho mob Medicaid li). Yog Tsis Yog Kuv pom zoo muab pov thawj txog tej kev pauv, yog hais kom kuv muab. Yog Tsis Yog Kuv cov lus teb rau hauv daim ntawv no yeej muaj tseeb thiab muaj txhij raws li kuv paub. KOS NPE ­ Tus Koom Tes Hnub Kos Npe Tus Xov Tooj Yog Yog Tsis Yog Tsis Yog

Yog daim ntawv qhia txog cov kev pauv no tsis muaj chaw txaus rau koj sau cov lus teb rau ib qho kev pauv twg, muab dua ib daim ntawv los teev cov lus ntxiv es muab tom nrog daim ntawv no.

Phab 3

KHAWS COV NTAWV UA TIAV LAWM RAU HAUV COV CHAW CIA NTAWV (RAU LUB CHAW UA HAUJ LWM SIV XWB)

RESET FORM