Free Notice of Disqualification, HCF 16024 - Wisconsin


File Size: 852.8 kB
Pages: 1
File Format: PDF
State: Wisconsin
Category: Health Care
Author: DHCF-BEM
Word Count: 717 Words, 4,343 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://dhs.wisconsin.gov/forms/F1/F16024S.pdf

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STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES, Division of Health Care Access and Accountability DEPARTMENT OF WORKFORCE DEVELOPMENT, Division of Workforce Solutions HCF-16024S (07/08)

NOD

NOTIFICACION DE DESCALIFICACION
NOTICE OF DISQUALIFICATION
La información de identificación personal será usada sólo para la administración directa de los Public Assistance Programs (Programas de Asistencia Pública). Nombre CARES PIN Dirección Número de Caso Ciudad Estado Código Postal Fecha

Usted está siendo descalificado del programa(s) siguiente(s): Wisconsin Works (W-2) Child Care Assistance (CC)

FoodShare Wisconsin .

Usted está siendo descalificado porque: Usted fue encontrado culpable de una Violación Intencional al Programa en la audiencia administrativa el Usted renunció a su derecho a una descalificación por una audiencia administrativa. Usted firmó un Consentimiento de Descalificación, como parte del Acuerdo de Proceso por Malversación. Usted fue encontrado culpable de una Violación Intencional al Programa en un tribunal de justicia. Si usted actualmente esta recibiendo W-2, usted: Recibirá una (1) amonestación porque ésta fue su primera violación. No hay período de descalificación. Recibirá dos (2) amonestaciones porque ésta fue su segunda violación. No hay período de descalificación. Recibirá tres (3) amonestaciones y será permanentemente descalificado de su actual W-2 posición de trabajo.

Si usted actualmente esta recibiendo Child Care Assistance, usted: Recibirá una (1) amonestación porque ésta fue su primera violación. No hay período de descalificación. A partir del Un (1) año porque ésta fue su primera violación. Sus pagos de W-2 terminarán el . Recibirá dos (2) amonestaciones porque ésta fue su segunda violación. No hay período de descalificación. Recibirá tres (3) amonestaciones y será permanentemente descalificado de su actual W-2 posición de trabajo.

, usted será descalificado de FoodShare Wisconsin por: Dos (2) años porque ésta fue su segunda violación. Su Child Care Assistance terminará el . Permanentemente porque ésta fue su tercera violación. Sus beneficios de FoodShare terminarán El .

Si actualmente usted no está recibiendo W-2, Child Care Assistance o FoodShare usted será sujeto a las penalidades de descalificación mencionadas arriba cuando solicite y sea elegible para los programas otra vez. Si usted no está satisfecho con esta decisión, usted puede apelar esta decisión en un tribunal de justicia. Esta decisión no previene al estado o gobierno federal de demandarlo por una violación intencional al programa resuelto en un tribunal de justicia. Aunque usted o un miembro de familia haya sido descalificado de participar, otros miembros de su familia podrían continuar siendo elegibles para los beneficios de FoodShare. Contacte la agencia W-2 de servicios social y humano de su condado/tribu, si usted desea solicitar otra vez para estos programas. Si usted no ha tenido una Audiencia Imparcial, usted puede solicitar una Audiencia Imparcial para sus pagos de Child Care Assistance o beneficios de FoodShare si usted no está satisfecho con la decisión de la agencia. Usted puede solicitar una Audiencia Imparcial por escrito o en persona con la agencia local. Usted también puede solicitar una audiencia imparcial al escribir al Department of Administration, Division of Hearings and Appeals, PO Box 7875, Madison, WI 53707-7875 o al llamar al 1-608-266-3096. Su solicitud debe de ser recibida (1) dentro de 45 días a partir de la fecha en vigor de la acción tomada para Child Care Assistance y, (2) dentro de 90 días a partir de la fecha en vigor de la acción tomada para FoodShare Wisconsin o en cualquier momento mientras esté recibiendo los beneficios de FoodShare, si usted no está de acuerdo con la cantidad de sus beneficios. La solicitud de una audiencia imparcial para Child Care Assistance debe de ser separada de la solicitud de una audiencia imparcial para FoodShare Wisconsin. Si usted no está satisfecho con la decisión de W-2, usted podría solicitar un Fact Finding Review (Revisión de Los Resultados de los Hechos) al escribir a su trabajador o a la agencia de W-2 dentro de los 45 días siguientes a la fecha de la decisión. Si usted tiene preguntas comuníquese con su trabajador(a) del caso. Distribution: Original ­ Participant Case File ­ Copy

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