Free Plan Recommendation, Spanish - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Mental Health and Substance Abuse Services F-20934AS (Rev. 08/2008)

STATE OF WISCONSIN

PLAN DE RECOMENDACIÓN
PLAN RECOMMENDATION
(Bajo los Wis. Stats. s. 23.33 (13)(e), 961.472, or 350.11 (3)(d)) Nombre - Cliente En base a mi evaluación concerniente a este cliente y su uso de Yo recomiendo: Tratamiento no recomendado ­ Observaciones:
Tratamiento de Paciente Externo - Describa procedimiento y duración:

Fecha de Nacimiento (mes/día/año) alcohol otras drogas, y / o

Número del Caso

sustancias controladas,

Tratamiento de Paciente Interno o Tratamiento Residencial - Describa procedimiento y duración: Examen Médico: Examen Psiquiátrico Desintoxicación Explique la necesidad y describa el procedimiento y duración:

Residential

Tratamiento durante el día

Otro

El período del plan de tratamiento recomendado puede extenderse hasta: La corte o su agente notificarán si el cliente falta a cumplir con la orden. Copias de este reporte serán enviadas al condado bajo s. 51.42; la corte en referencia y / o el agente de libertad condicional; el proveedor del plan recomendatorio de elección y el cliente. Nombre del Proveedor Ciudad Número de Telefóno

Yo entiendo las recomendaciones hechas arriba y estoy de acuerdo a cumplirlas. Yo he sido informado del costo de provisiones bajo par. 46.03 (18)(f) o (fm), Wisconsin Statutes, para el costo del plan de evaluación y tratamiento. Yo estoy de acuerdo en hacer una cita con el proveedor de mi elección en las siguientes 72 horas, a menos que una orden de la corte sea requerida. Yo entiendo que si falto a cumplir con la evaluación o el plan de tratamiento por una violación de vehículo motorizado recreativo (MRV), la corte puede instigar procedimientos de desacato al tribunal. Si falto a cumplir con la evaluación o cualquier plan de tratamiento por el cual yo he estado de acuerdo y las órdenes de la corte por violaciones de sustancias controladas, entiendo que la corte considerará la revisión de mi sentencia. La divulgación de la información vence: FIRMA ­ Cliente FIRMA-Consentimiento de la Institución de Tratamiento (opcional para el capítulo de violaciones de sustancias controladas) FIRMA ­ Asesor Título / Certificación Fecha (mes/día/año) Fecha (mes/día/año) Fecha (mes/día/año)

Distribution: Original - Court Client Plan provider Probation Agency Assessment Facility / 51.42 staff