Free Positive Notice, HCF 16015S - Wisconsin


File Size: 310.9 kB
Pages: 3
File Format: PDF
State: Wisconsin
Category: Health Care
Author: DHCF-BEM
Word Count: 1,884 Words, 11,238 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://dhs.wisconsin.gov/forms/F1/F16015S.pdf

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STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES, Division of Health Care Financing DEPARTMENT OF WORKFORCE DEVELOPMENT, Division of Workforce Solutions HCF 16015S (04/06)

NOD
Fecha

NOTIFICACION POSITIVA
POSITIVE NOTICE
Nombre del Caso Número de Caso

Dirección (Ciudad, Estado, Código Postal)

Child Care Assistance Su solicitud de Child Care Assistance ha sido aprobada y será puesta en efecto a partir del . Comuníquese con

su trabajador para obtener una autorización de cuidado de niños. Usted debe de tener una autorización para que se le pueda pagar el cuidado de niños a su proveedor. FoodShare Wisconsin Su solicitud para beneficios de FoodShare ha sido aprobada para el período certificado empezando terminando mes(es) de . Pronto, usted recibirá beneficios de FoodShare en la cantidad de $ . Después de esto, usted recibirá $ y por el

en beneficios de FoodShare cada mes. Para

continuar recibiendo los beneficios de FoodShare, una revisión es necesaria al final del período de certificación. Si usted nunca ha tenido una tarjeta de Wisconsin QUEST, le será enviada una. Si ya no tiene su tarjeta QUEST, llame al Servicio al Cliente de QUEST. Sus beneficios de FoodShare han sido incrementados a $ porque . a partir del

Medicaid / BadgerCare

Su solicitud para Medicaid / BadgerCare ha sido aprobada para el período empezando Medicaid / BadgerCare ha sido aprobado para las siguientes personas:

y terminando

.

. Su tarjeta de identificación "Forward" de Medicaid / BadgerCare le será enviada el o cerca del esperar el envío de su tarjeta en uno a tres días después de esta fecha. Su prima o cantidad responsable ha reducido a $ porque La cantidad de su prima de BadgerCare es $ . . por mes, a partir del . . Puede

La cantidad de su costo compartido de los community waivers de responsabilidad del hogar de ancianos es $

OVER

POSITIVE NOTICE HCF 16015S (04/06)

NOD
W-2, Job Access Loan o Emergency Assistance (Marque un programa solamente) ha sido aprobada a para el mes(es) de cada mes. Su primer pago . Su primer pago será de $ . Después de esto, usted recibirá $

Wisconsin Works (W-2) Su solicitud para partir del

será enviado más o menos el Su pago del W-2 será incrementado a $

y puede esperar recibirlo dentro de uno a tres días a partir de esta fecha. por mes, a partir del porque, .

Explicación de la(s) Acción(es). Por favor incluya ingreso y gastos usados en la determinación de elegibilidad. (Para casos de Medicaid incluya la citación legal apropiada para esta acción.)

Si usted no está de acuerdo con la decisión tomada sobre sus beneficios de Medicaid/BadgerCare, FoodShare, o Child Care Assistance, puede solicitar una audiencia imparcial. Por favor vea la información adjunta acerca de audiencias imparciales. Si usted no está de acuerdo con la decisión de W-2, puede solicitar una revisión de los hechos (Fact Finding Review). Usted debe solicitar la revisión entre los 45 días a partir de la fecha de esta notificación, o dentro de los 45 días a partir de la fecha en efecto de la decisión anunciada en esta notificación, cualquiera que sea más tarde. Si usted tiene preguntas, favor de comunicarse con: Agencia de servicio social o humano del condado/tribu o agencia de W-2

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STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Health Care Financing HCF 10150S (05/07)

STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF WORKFORCE DEVELOPMENT Division of Workforce Solutions

SUS DERECHOS Y REPONSABILIDADES PARA LOS SERVICIOS DE WISCONSIN WORKS (W-2), CHILD CARE ASSISTANCE, MEDICAID / BADGERCARE Y FOODSHARE WISCONSIN
Your Rights and Responsibilities for Wisconsin Works (W-2) Services, Child Care Assistance, Medicaid/BadgerCare and FoodShare Wisconsin USTED TIENE EL DERECHO A UNA NOTIFICACION ESCRITA de la agencia antes de que cualquier acción sea tomada de terminar o reducir sus beneficios de FoodShare o Medicaid/BadgerCare. Para la mayoría de las acciones, una notificación le será enviada por lo menos 10 días antes que la acción sea tomada. Una notificación escrita de 10 días le será enviada antes que una acción sea tomada de terminar sus beneficios de Child Care (Cuidado deNiño). (Esto no aplica a los pagos de Wisconsin Works (W-2)) USTED PUEDE SOLICITAR UNA AUDIENCIA IMPARCIAL PARA LOS BENEFICIOS DE FOODSHARE, MEDICAID/BADGERCARE O CHILD CARE si usted no esta de acuerdo con cualquiera de las acciones de la agencia incluyendo la cantidad de sus beneficios de FoodShare. Usted puede solicitar una audiencia imparcial por escrito o en persona con la agencia que se enlista en el frente de esta notificación. También, usted puede solicitar una audiencia imparcial por escrito al Department of Administration, Division of Hearings and Appeals (División de Audiencias y Apelaciones), PO Box 7875, Madison, WI 53707-7875 o por llamar al 1-608-266-7709. Su solicitud debe de ser recibida (1) entre los 45 días siguientes a la fecha de inicio de la acción por Medicaid/BadgerCare y Child Care y, (2) entre los 90 días siguientes a la fecha de inicio de la acción por FoodShare Wisconsin. En la mayoría de los casos, si su solicitud de una Audiencia Imparcial es recibida por la Division of Hearings and Appeals antes de la fecha en vigencia de la acción, sus beneficios de Medicaid/BadgerCare y/o FoodShare no terminaran o serán reducidos. Los beneficios continuarán por lo menos hasta que la decisión de su apelación sea hecha. Durante este tiempo, si otro cambio no relacionado ocurre, sus beneficios de Medicaid/BadgerCare o FoodShare podrían cambiar. Si otro cambio ocurre, usted recibirá un nuevo aviso. Si usted no esta satisfecho con la decisión de la audiencia imparcial, puede apelarla y solicitar una segunda audiencia imparcial. Si la decisión termina o reduce sus beneficios, quizás tenga que devolver cualquier beneficio que recibió cuando su apelación estaba pendiente. Usted podría pedir no recibir beneficios continuos. USTED PUEDE SOLICITAR UNA W-2 FACT FINDING REVIEW W-2( REVISION DE LOS FACTORES QUE INFLUYERON EN LA TOMA DE LA DECISION) si usted no está de acuerdo con la decisión de W-2. Esta solicitud debe de ser hecha separada de cualquier solicitud de audiencia imparcial de los beneficios de Medicaid/BadgerCare, FoodShare o Child Care. Usted debe solicitar la Fact Finding Review dentro de los 45 días a partir de la fecha en que usted fue informado de la decisión o, a partir de los 45 días de la fecha en vigencia de la decisión, cualquiera de las dos que sea más tarde. Usted puede solicitar una Fact Finding Review al llamar o escribir a su trabajador de la agencia W-2. Un especialista (Fact Finder) de W-2 revisará su caso. El especialista de W-2 revisará los asuntos de servicios como posiciones de empleo o asistencia de emergencia. Dependiendo de la situación, los servicios W-2 tal vez no continuen pendiente la decisión de los factores que influyeron para tomar la decisión. Si usted o su representante falla a comparecer con la Fact Finding sin causa justificada, su solicitud será considerada abandonada y será descartada. USTED PUEDE REPRESENTARSE ASIMISMO O SER REPRESENTADO en la audiencia, conferencia o Fact Finding por un abogado, amigo o cualquier otra persona que usted escoja. Nosotros no podemos pagar por su abogado. Sin embargo, servicios legales pueden estar disponibles para usted si califica. Si usted no se presenta, o su representante no se presenta en la audiencia o Fact Finding sin causa justificada, su apelación se considerara abandonada y será descartada. SI USTED ESTA RECIBIENDO BENEFICIOS DE W-2 O DE FOODSHARE, debe completar todas las actividades asignadas, incluyendo los requisitos de Learnfare, para recibir beneficios o pago completo. Cualquier hora perdida sin causa justificada puede resultar en una reducción en el pago o beneficios. SI USTED ESTA RECIBIENDO BENEFICIOS DE W-2, MEDICAID/BADGERCARE, CHILD CARE O FOODSHARE, debe cooperar con la Agencia de Sustento de Menores (Child Support Agency) a menos que usted tenga una razón de causa justificada. Su trabajador le puede proveer con más información acerca de la cooperación de sustento de menores. Aunque usted no será elegible para programas tales como W-2, Medicaid/BadgerCare, Child Care o FoodShare Wisconsin, hay ayuda disponible para obtener o incrementar sus pagos de sustento de menores. Comuníquese con la Agencia de Sustento de Menores de su condado para más información. REVISION COMPUTARIZADA: Si usted trabaja, los salarios que usted reporte son revisados por la computadora con los salarios que su empleador reporta al Department of Workforce Development. Internal Revenue Service, Social Security Administration, Unemployment Insurance Division y el Department of Transportation pueden también ser contactados para obtener información acerca de ingresos y activos que usted pueda tener. SI USTED RECIBE MEDICAID/BADGERCARE, presente su tarjeta Forward a sus proveedores de Medicaid/BadgerCare tales como, médicos, hospitales, farmacéutico, dentista, etc. Presente su tarjeta Forward cada vez que usted visite un proveedor. Para algunos servicios, usted talvez tenga que pagar un copago a su proveedor. La cantidad depende en cuanto cueste el servicio. Su proveedor debe de decirle si un co-pago es requerido o si un servicio específico no es cubierto por Medicaid/BadgerCare. Su trabajador responderá cualquier pregunta que usted pueda tener acerca de los programas de Medicaid/BadgerCare. SI USTED RECIBE BENEFICIOS O SERVICIOS, usted debe de seguir estas reglas: . · NO de información falsa o esconda información para obtener o continuar obteniendo beneficios. . · NO intercambie o venda sus beneficios de FoodShare o tarjetas Forward. . · NO altere tarjetas para obtener beneficios que usted no esta autorizado a recibir. . · NO use sus beneficios de FoodShare para comprar artículos no permitidos, como alcohol o tabaco. . · NO use los beneficios o la tarjeta Forward de otra persona. Cualquier miembro de su grupo familiar que intencionalmente rompa cualquier regla de FoodShare Wisconsin puede ser impedido de recibir beneficios de FoodShare Wisconsin por 12 meses después de la primera violación, 24 meses después de la segunda violación y permanentemente después de la tercera violación. El individuo también puede recibir una multa de hasta $250,000, encarcelamiento por hasta 20 años o ambos. Una corte puede también impedirle que reciba beneficios de FoodShare Wisconsin por 18 meses adicionales. La persona también puede ser sujeta a juicio futuro bajo las leyes que aplican. Cualquier miembro de su grupo familiar que intencionalmente rompa cualquier regla del programa con el propósito de obtener o seguir obteniendo su elegibilidad para W-2 o para incrementar la cantidad de los pagos de W-2 a la familia, puede causar una reducción o terminación de los servicios de W-2. Después que tres (3) violaciones intencionales al programa ocurran, el individuo y el grupo familiar completo de W-2 pueden ser completamente excluidos del programa W-2. Las mismas reglas aplican para el programa de Child Care. RE: Federal Regulations 7 CFR 273, 42 CFR 431, 42 CFR 433, 42 CFR 435; Wisconsin Statutes 49.141, 49.161, 49.22, 49.45, 49.49, 49.95