Free QUEST Card and PIN Responsibility Statement, HCF 16007H - Wisconsin

STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Health Care Financing HCF 16007H (Rev. 10/05)

EBT

QUEST CARD AND PIN RESPONSIBILITY STATEMENT DAIM QUEST ME NYUAM NTAWV YAS THIAB TUS ZAUV CIM RHO NYIAJ TEJ LUS LAV PAUB YUAV TAU UA
Tej yam xov qhia txog koj tug nkeej yog leej twg rua pub siv rau kev ntsuag kev tsim nyog hauv Foodshare Wisconsin xwb

Raws li cov khij hauv no, kuv lav tias, lawv li cov kev qhia kuv tau kawm txog qhov siv kuv Cov Nyiaj Muas Noj huv daim QUEST ntawv me nyuam yas thiab Tus Zauv Cim Rho Nyiaj (PIN), kuv tau taub tias:

Kuv yog tus lav paub saib khaws kuv daim QUEST ntawv me nyuam yas thiab tus zauv cim (PIN). Txhua zaus uas cov FoodShare nyiaj muas noj raug rho tawm los ntawm kuv tus kheej, los ntawm tus Tso Cai Siv, los ntawm tus Tso Cai Lav, lossis los ntawm lwm tus neeg uas kuv txaus siab muab kuv daim npav QUEST thiab tus PIN rau nws xam tias tau kev tso cai thiab cov nyiaj yuav tsis rov qab ntxiv rau kuv. Kuv yuav tsum hu mus qhia sai li sai tau yog tias kuv daim QUEST me nyuam ntawv yas poob los yog muaj neeg nyiag lawm ntawm tus xov tooj hu dawb: 1-877-415-5164 (YOG TSIS POM KEV LOS YOG LAG NTSEG TSIS HNOV LUS ZOO (TTY): 1-800-947-3529)

Kuv paub tias yog kuv daim QUEST ntawv me nyuam yas poob los yog muaj neeg nyiag, cov nyiaj muaj noj uas raug rho tawm siv hauv lub sib hawm poob thiab lub sib hawm ua ntej kuv hu qhia rau tus xov tooj huv dawb ntawm qhov chaw pab neeg, luag yuav tsis them ntxiv tsov qab rau kuv.

Tej zaum kuv kuj yuav raug poob npe los yog raug rho tawm ntawm kev pab Nyiaj Muaj Noj, raug nplua nyiaj txiag thiab/los yog raug kaw hauv tsev loj cuj vim kuv dag, siv kuv daim QUEST me nyuam ntawv yas tsis ncaj cees.

Npe Tus Tswv Muaj Ntaub Ntawv

Tus Zauv Thov Kev Pabcuam

SUAM NPE - Tus Tswv Daim Me Nyuam Ntawv Yas

Hnub Suam

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