Free WIC Notice of Ineligibility, DPH 40085S - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Public Health DPH 40085S (Rev. 05/06) Page 1 of 2

STATE OF WISCONSIN

NOTIFICACION DE INELEGIBILIDAD DEL PROGRAMA WIC
WIC PROGRAM NOTICE OF INELIGIBILITY
Es posible que se use esta notificación para fines del WIC Farmers' Market Nutrition Program (FMNAP) (Programa de Nutrición del Mercado de Agricultores de WIC). La participación en WIC es voluntaria. La información de identificación personal se usa para determinar la elegibilidad de WIC y es posible que se dé a otras personas sólo según lo permitido por las leyes federales y estatales.

Fecha: Nombre y dirección del tutor/participante

Estimado/a La presente carta es para informarle que debido a que: No cumple con las pautas de ingresos de WIC. No vive en Wisconsin. No posee un problema ni médico ni nutricional. Ha sido suspendido debido a fraude o abuso. Se gradúa de WIC; su necesidad de nutrición ha sido resulta. Otro no es elegible para WIC

Usted tiene derecho a apelar esta decisión por escrito, por teléfono, o por visitar la clínica WIC antes de (60 días). Si solicita una apelación, se programará una audiencia para darle la oportunidad de exponer su caso. Sus derechos de apelación se explican adjunto a esta carta. Favor de leerlos atentamente. Si considera que hemos pasado por alto alguna información importante sobres su elegibilidad o si desea discutir esta notificación, comuníquese con la clínica WIC. Si su situación ha cambiado desde que recibió esta notificación, llame para volver a aplicar. Esperamos que utilice los otros servicios de salud y que nos llame si necesita información sobre nutrición. Nombre del proyecto WIC Dirección Ciudad, Estado, Código Postal Teléfono Firma del personal de WIC:
De acuerdo a lo establecido por las leyes Federales y el Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA siglas en ingles), se le prohíbe a esta organización la discriminación por raza, color, origen nacional, sexo, edad o impedimentos de las personas. Para presentar una queja sobre discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410 o llame al (800) 795-3272 o (202) 720-6382 (TTY). USDA es un proveedor y empleador que ofrece oportunidad igual a todos.

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NOTIFICACION DE INELEGIBILIDAD DEL PROGRAMA WIC
WIC PROGRAM NOTICE OF INELIGIBILITY
Es posible que se use esta notificación para fines del WIC Farmers' Market Nutrition Program (FMNAP) (Programa de Nutrición del Mercado de Agricultores de WIC). La participación en WIC es voluntaria. La información de identificación personal se usa para determinar la elegibilidad de WIC y es posible que se dé a otras personas sólo según lo permitido por las leyes federales y estatales.

Fecha: Nombre y dirección del tutor/participante

Estimado/a La presente carta es para informarle que debido a que: No cumple con las pautas de ingresos de WIC. No vive en Wisconsin. No posee un problema ni médico ni nutricional. Ha sido suspendido debido a fraude o abuso. Se gradúa de WIC; su necesidad de nutrición ha sido resulta. Otro no es elegible para WIC

Usted tiene derecho a apelar esta decisión por escrito, por teléfono, o por visitar la clínica WIC antes de (60 días). Si solicita una apelación, se programará una audiencia para darle la oportunidad de exponer su caso. Sus derechos de apelación se explican adjunto a esta carta. Favor de leerlos atentamente. Si considera que hemos pasado por alto alguna información importante sobres su elegibilidad o si desea discutir esta notificación, comuníquese con la clínica WIC. Si su situación ha cambiado desde que recibió esta notificación, llame para volver a aplicar. Esperamos que utilice los otros servicios de salud y que nos llame si necesita información sobre nutrición. Nombre del proyecto WIC Dirección Ciudad, Estado, Código Postal Teléfono Firma del personal de WIC:
De acuerdo a lo establecido por las leyes Federales y el Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA siglas en ingles), se le prohíbe a esta organización la discriminación por raza, color, origen nacional, sexo, edad o impedimentos de las personas. Para presentar una queja sobre discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410 o llame al (800) 795-3272 o (202) 720-6382 (TTY). USDA es un proveedor y empleador que ofrece oportunidad igual a todos.

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PROGRAMA WIC DERECHO A APELAR LAS DECISIONS
WIC PROGRAM RIGHT TO APPEAL DECISIONS

1. Puede solicitor una audiencia si no está de acuerdo con la decisión. 2. Puede solicitar una audiencia si usted cree que ha sido tratado injustamente. 3. La solicitud de audiencia se debe realizar antes de que transcurran 60 días desde la fecha de esta notificación. 4. Si usted está recibiendo cheques de WIC y apela esta decisión antes de que transcurran 15 días desde esta notificación, continuará recibiendo los cheques de WIC. Los cheques se interrumpirán si el examinador de la audiencia resuelve a favor de la clínica de WIC o cuando finalice su perido de certificación, lo que suceda primero. 5. Si usted solicita una audiencia, tiene los siguientes derechos. · Asistir a la audiencia. · Hablar en su propio nombre o solicitar a un abogado, pariente, amigo u otra persona que hable por usted en la audiencia. · Solicitar un intérprete o un intérprete del lenguaje de señas o cualquier otro tipo de arreglo para la audiencia. Hacerle saber de este requisito al personal de WIC cuando solicite la audiencia. · Presentar en la audiencia evidencia oral o escrita para respaldar su versión. · Llevar testigos o presentar argumentos para respaldar su versión. · Leer todos los documentos archivados, antes y durante la audiencia, que se relacionen con su caso y que no sean confidenciales. · Recibir una lista de las personas que estarán presentes en la audiencia en caso de que usted la solicite. · Cuestionar cualquier evidencia. · Conocer y hacer preguntas a los testigos. · Cancelar la solicitud por escrito.

De acuerdo a lo establecido por las leyes Federales y el Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA siglas en ingles), se le prohíbe a esta organización la discriminación por raza, color, origen nacional, sexo, edad o impedimentos de las personas. Para presentar una queja sobre discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410 o llame al (800) 795-3272 o (202) 720-6382 (TTY). USDA es un proveedor y empleador que ofrece oportunidad igual a todos.