Free F249-008-999 - Washington

¿Lesionado por un tercero?
Usted tiene opciones legales

Proteja sus derechos: Complete el formulario adjunto lo más pronto posible.
En Washington, si usted cree que su lesión sufrida en el lugar de trabajo fué causada por una persona que no es su empleador o compañero de trabajo , usted puede tomar acción legal contra un "tercero." Sus derechos importantes se explican en este folleto. Asegúrese de leerlo cuidadosamente antes de completar el formulario adjunto.

PUBLICATION F249-008-999 [02-2009]

Conozca sus derechos
Lea esta información importante antes de completar el formulario adjunto.
Le estamos enviando este formulario porque su Reporte de Accidente indicó que su lesión o enfermedad en el lugar de trabajo pudo haber sido causada por terceros. Un tercero es alguién diferente a su empleador o a un compañero de trabajo. Estos son algunos ejemplos de terceros:
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Usted tiene algunos derechos si un tercero ha causado su lesión del lugar de trabajo.
Generalmente bajo las leyes de compensación del seguro industrial de los trabajadores de Washington, usted no puede tomar acción legal contra un empleador o un compañero de trabajo responsable por su lesión o enfermedad ocupacional en el lugar de trabajo. Sin embargo, usted puede tomar acción legal contra un tercero. Si desea tomar acción, usted puede contratar a su propio abogado o puede solicitarle al Departamento de Labor e Industrias (L&I) que considere buscar la resolución.

Sus opciones legales
Usted pierde estos derechos importantes si no nos envía este formulario.
Si usted no completa y nos envía el formulario adjunto, el derecho para tomar acción legal podría asignársele automáticamente al Departamento de Labor e Industrias. En ese caso, usted ya no tendría derecho a recobrar por usted mismo o con un abogado el pago por daños por una lesión personal.

conductor del automóvil que lo golpeó. fabricante del producto defectuoso que lo lesionó. dueño de una propiedad que no le daba mantenimiento al edificio donde estaba trabajando cuando se lesionó. dueño del animal que lo mordió.

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Aviso importante: Creemos que toda la información en este folleto es correcta. Sin embargo, la intención no es que se tome como una interpretación de la ley. Por favor consulte con un abogado o llame a L&I para obtener más información detallada relacionada con su situación específica.

Sus beneficios continuarán durante cualquier acción legal tomada.
Si usted está actualmente recibiendo beneficios de compensación al trabajador y decide tomar una acción legal contra terceros, no terminaremos o cambiaremos sus beneficios a menos que usted haya recibido una indemnización monetaria.

Lea cuidadosamente la siguiente información y tome una decisión.
Opción A:
Usted SI desea tomar acción legal contra un tercero con su propio abogado.
Marque la Opción A en el formulario adjunto y envienoslo por correo. Usted y su abogado, si ha contratado alguno, deberán notificarnos cuando presente una demanda y mantenernos informados de su progreso. Si usted no busca una resolución legal diligentemente, podemos pedirle a la corte que nos asigne el caso a nosotros.

Preguntas?
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Llame al:

360-902-5100

Escriba a: Third Party Section Department of Labor & Industries PO Box 44288 Olympia, WA 98504-4288 Visite: Vaya a: www.lni.wa.gov/Spanish/ ClaimsIns/Claims/File/3rdParty/ Visite su oficina local de L&I

Si recibe una indemnización monetaria...
A través de su acción legal propia:
Usted debe reportarnos primero la cantidad de cualquier indemnización que le hayan ofrecido. Esto es debido a que se requiere que usted reembolse el pago de cualquier beneficio de reclamo que reciba de nosotros después de haberse lesionado. Cuando se otorga una indemnización, los fondos se distribuyen de acuerdo a una formula fijada por una ley del estado de Washington. La formula divide los fondos recobrados entre usted y su abogado, si tiene alguno y L&I para reembolsarnos por la cantidad de beneficios de reclamo. Dependiendo de la cantidad que reciba, los pagos de sus beneficios podrían terminarse después de que reciba una indemnización, pero pueden reanudarse dependiendo del tiempo en que su reclamo permanezca abierto.

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Opción B:
Usted NO desea tomar acción legal por usted mismo. Le otorga este derecho a L&I.
Marque la Opción B en el formulario adjunto y envíenoslo por correo. Usted está "asignandole" al Departamento de Labor e Industrias el derecho a tomar acción legal contra un tercero. Bajo esta opción, es posible que L&I decida no tomar ninguna acción. Sin embargo, si tomamos acción legal, usted no pagará honorarios legales al principio del caso. Los honorarios se deducen de los acuerdos legales pero si no se llega a un acuerdo legal no se requerirá el pago de honorarios.

Dirección: Busque la oficina más cercana a usted en Internet, www.Offices.Lni.wa.gov o búsquela en su directorio telefónico local.

A través de una acción de L&I:
Si recobramos los fondos de indemnización de una persona u organización responsable por su lesión, los fondos se distribuirán de acuerdo a una formula fijada por la ley del estado de Washington. Usted recibirá una parte de cualquier recobro otorgado.

Usted no cree que un tercero causó su lesión.
Marque la casilla al lado de "No hay responsabilidad contra terceros " Explique el por qué en la casilla "Descripción y lugar del accidente " al final del formulario, fírmelo y devuelvánoslo.
F249-008-999 translated from the English version dated 11-2008

Department of Labor and Industries Third Party Section PO Box 44288 Olympia WA 98504-4288

Formulario contra terceros
¿Lesionado por terceros? Usted tiene opciones legales. Proteja sus derechos.

Trabajador lesionado:

Después de leer cuidadosamente el folleto adjunto, complete este formulario. Marque la casilla apropiada, firme y póngale fecha al formulario.

Escriba su nombre y su número de reclamo abajo.
Nombre del trabajador lesionado Número de reclamo

Mi dirección ha cambiado. Marque la casilla y escriba su Nueva dirección abajo.
Dirección postal del trabajador lesionado Ciudad Estado Código postal

Escoja attorney or I Después firme y ponga personal injury damages. My una opción. will seek to recover my la fecha en el lugar apropiado. Mi abogado o yo tomaremos acción para recobrar los daños por mi lesión personal.
Opción

A:

Entiendo que debo notificarle al Departamento de Labor e Industrias si presento o cuándo presente una demanda. Si escojo contratar un abogado, le doy permiso a L&I para comunicarse con el/ella. También entiendo que si recibo dinero como resultado de un acuerdo o indemnización legal, debo reembolsarle a L&I los pagos recibidos por beneficios de compensación al trabajador. Si tengo un abogado, indicaré abajo su nombre dirección y número de teléfono.
Fecha

Firma

X
Nombre del abogado Dirección del abogado

Teléfono del abogado

(

)

Ciudad

Estado

Código postal

Opción

Autorizo a L&I a recobrar el pago por los daños de mi lesión personal.
Renuncio a mi derecho a tomar acción legal contra terceros, por mi mismo o con un abogado. Le cedo este derecho a L&I y entiendo que L&I puede escoger no tomar una acción legal. Autorizo a L&I a entregar información sobre mi reclamo con estos propósitos. No he recibido dinero de terceros que considero responsables por mi lesión.
Fecha

B:

Firma

X

No hay responsabilidad de terceros.
Firma

No creo que haya responsabilidad de un tercero por mi lesión. He explicado la razón en la casilla de abajo, "Descripción y lugar del accidente."
Fecha

X

Información de terceros
Nombre del tercero Dirección Ciudad Estado Código postal

(

Teléfono

)
AM PM

Información sobre el accidente
Descripción y lugar del accidente Fecha del accidente Hora del accidente

Nombre del testigo del accidente

Dirección

Ciudad

Estado

Código postal

Teléfono

(
F249-008-999 [02-2009]

)

Después de completar y firmar este formulario, sepárelo del folleto que lo acompaña. Dóblelo dejando la parte que indica "Business Reply Mail" al frente. Use cinta adhesiva para cerrar el formulario y envíelo por correo. No necesita estampilla postal.