Free F800-031-999 Application to Reopen Claim - Spanish - Washington

Department of Labor and Industries Crime Victims Compensation Program PO Box 44520 Olympia WA 98504-4520

APLICACIÓN PARA REABRIR UN RECLAMO
INFORMACIÓN DE LA VÍCTIMA Complete su parte TOTALMENTE

DEBIDO AL EMPEORAMIENTO DE LA CONDICIÓN
Número del reclamo

Importante: Solamente use este formulario si su condición médica ha empeorado y su reclamo ha estado cerrado por más de 90 días.. Si se pagan beneficios de tiempo perdido antes de que se tome una decisión de reapertura y su reclamo no se reabre, se requerirá que usted devuelva el pago de esos beneficios. Por favor escriba su número de reclamo arriba. Usted recibirá información sobre su aplicación de reapertura dentro de 90 días después de que el departamento haya recibido la aplicación de reapertura.
1. Nombre (primero, medio, apellido) 2. ¿Cambió el nombre desde que cerró el reclamo? Si es sí, indique su nombre anterior Sí No

para acción inmediata

3. No. de teléfono de la casa.
5. 7. Dirección del domicilio actual Ciudad Estado Código postal 6. 8.

4. No. de seguro social (para identificación solamente)

Dirección postal (si es diferente a la dirección de la casa) Ciudad Estado Estado Código postal Código postal

8a. Prefiero que mi correspondencia vaya a mi representante Name: 9. Fecha de la lesión original

Dirección

10. Empleador en la fecha de la lesión original 12. Fecha de cierre del reclamo 13. ¿Fecha en que empeoró su condición después del cierre del reclamo?

11. ¿Cuáles son sus quejas físicas actuales? 14. Nombre complete del proveedor que le brindó tratamiento al cerrarse el reclamo 16. ¿Ha sufrido nuevas lesiones o enfermedades desde la fecha en que se cerró el reclamo? No Si es sí, explique. Sí

15. ¿Cuáles partes de su cuerpo están afectadas? 17. ¿Empeoró su condición debido a otra lesión o accidente? Sí No Si es sí, explique.

18. ¿Ha recibido tratamiento médico para esta condición desde el cierre del reclamo? Sí No Si es sí, indique el/los nombre(s) y dirección(es) del/los proveedor(es) de tratamiento. 19. Proveedor Número de teléfono 20. Proveedor Dirección Ciudad 21. ¿Ha aplicado usted para o está recibiendo cualquiera de estos beneficios? (marque todos los que se apliquen) Desempleo Asistencia pública Permiso por enfermedad Beneficios de retiro SSI/SSA Seguro por discpacidad Medicare Compensación al trabajador 24. Empleador actual o último Dirección 25. Tipo de negocio 26. Su título y deberes de trabajo 27. ¿Por cuánto tiempo ha trabajado para este empleador? Estado Código postal Dirección Ciudad

Número de teléfono

Estado

Código postal

¿Hay otro seguro de compensación industrial? (por ejemplo., Trabajadores del puerto (Longshore harbor workers), Ley Jones (Jones Act), Ferrocarril (Railroad) Si es aplicable, explique 22. ¿Está usted trabajando? No Sí Si no, ¿Por qué? Jubilado Incapacitado para trabajar Despedido 23. Fecha en que Dejo de dejó de trabajar trabajar Número de teléfono Estado Código postal

Ciudad

AVISO: Persons making false statements in obtaining Crime Victims Compensation benefits are subject to civil and criminal penalties. I declare that these statements are true to the best of my knowledge and belief. In signing this form, I permit doctors, hospitals, clinics or others with medical information to release my medical records to the Department of Labor and Industries and/or the Crime Victims Compensation Program.
Fecha de hoy Firma de la víctima

Dept. use only

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F800-031-999 application to reopen claim 2-08

Claim number PROVIDER'S INFORMATION (complete form in FULL) Please complete this form and send it to the Crime Victims Compensation Program. It will enable us to determine if the current medical condition is due to a worsening of a previous injury. A claim can only be reopened if there has been an objective worsening of the allowed condition since the date of closure and that worsening is not due to an unrelated or preexisting condition or a new injury. You will be paid for the office call and diagnostic studies necessary to complete the form. However, payment for any additional services not authorized by the department will depend on our decision on the reopening request. If the claim is reopened, benefits cannot be paid for services provided more than 60 days prior to our receipt of the form. Answer all questions completely to ensure timely action on this reopening application. Please mail to the appropriate address on the reverse side. Do not attach a bill to this form. 1. Please describe patient's current symptoms.

2. What was the FIRST date you saw the patient for these 3. Are the symptoms the result of the covered injury? Yes No symptoms after claim closure? 4a. List physical or psychological examination in detail, including all objective findings referable to complaints and areas involved in your claim. If evaluating a mental condition, please give relationship of all symptoms to the covered injury. Is there a preexisting physical or psychological condition that will retard recovery?

4b. Upon what information did you rely to make the comparison to substantiate worsening? (check box) Provider at the time of claim closure Reviewed the previous medical file Contacted the previous provider Other:

5. Does the current condition prevent the patient from working? No If yes, estimate number of days off work: Yes 6. Beginning date of current disability 7a. Describe the physical limitations and/or restrictions preventing the patient from working. Please provide the basis for your opinion.

7b. Could the patient return to work with modified or different duties (light, sedentary work or transitional part time work)?

8. List all medical factors that might impede or influence the patient's recovery.

9. What is your specific curative treatment plan? Please include expected time for recovery and indicate when the patient may return to some form of work.

10. Diagnosis of condition found by examination. ICD Diagnosis Codes Provider's name (type or print) Address Today's date CVCP provider no. / NPI# City Provider's signature Phone no. State ZIP+4

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Benefits may be delayed if this form is not filled out completely
Please retain a copy of this reopening application for your records
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