Free Expedientes de Compensación de Trabajadores (Rev. 02-09) - Kansas

Request for Workers Compensation Records
FOR PARTY REQUESTING INFORMATION

Solicitud de Datos de los Expedientes de Compensación de Trabajadores
PARA LA ENTIDAD SOLICITANDO INFORMACIÓN División de Compensación para Trabajadores

Departamento LaboraL De Kansas Kansas Department of Labor
DivisionofWorkersCompensation

800SWJacksonStreet,Suite600­Topeka,Kansas66612-1227 Phone:(785)296-2996­Fax:(785)291-3430 Website:www.dol.ks.gov e-mail:[email protected]

Name (Nombre):________________________________________________________________________________ Company or Entity (Compañía o Entidad):___________________________________________________________ Address (Dirección):_____________________________________________________________________________ Phone Number (Número de Teléfono):____________________________ Fax:_____________________________

Name of Worker (Nombre del Trabajador):___________________________________________________________ Social Security Number of Worker (Número de Seguro Social del Trabajador):______________________________ Records Sought (Informes solicitados): Accident report summaries (Resumenes de Reportes de Accidentes) Docket summaries (Resumenes del Expediante) Actualfilingsonlyifrequested(2-3daysforprocessing) Solicitudes actuales solamente si son pedidos (2-3 dias para procesar)

Inordertoacquireaccidentreportsormedicalrecords,therequestermustbeinCategoryIorIIbelow. Para obtener reportes de accidentes o expedientes médicos, el solicitante debe estar dentro de las categorías I o II mencionadas abajo. Pleasespecifywhichcategoriespertaintoyouandprovidetheaccompanyinginformation: Favor de especificar a cual categoría pertenece usted y favor de proveer la siguiente información: I).Areyou: Es usted: theemployerofaworkerseekingworkerscompensationbenefits? el empleador de un trabajador buscando beneficios de compensación? aninsurancecarrierwithcoverageofaworkerseekingworkerscompensationbenefits? una compañía de seguros con cobertura de trabajadores buscando beneficios de compensación? aninsurancecarrier'sattorney/representativefortheemployer? un abogado de la compañía de seguros/representante del empleador? Date of accident (Fecha del accidente):____________________________________,20_______
K-WC 970 (Rev. 2-09)

II) Are you: Es usted:

anemployer,whichhasmadeaconditionalofferofemploymenttotheindividualwhoserecords aresought? empleador que ha extendido una oferta condicional de empleo al individuo cuyos expedientes han sido solicitados? aninsurancecarrierofanemployerthathasmadeanemploymentoffertotheindividualwhose recordsaresought? una compañía de seguros de un empleador quien ha extendido una oferta de empleo al individuo cuyos expedientes están siendo solicitados? aninsurancecarrier'sattorney/representativefortheemployer? un abogado de la compañía de seguros/representante del empleador?



Typeofjobconditionallyofferedtheindividual(Clase de empleo ofrecido condicionalmente al individuo)._______________ ________________________________________________________________________________________________ The following release must be signed by the worker to whom the offer of employment was made: El trabajador a quien se le hizo la oferta de empleo debe firmar la siguiente autorización: IherebyverifythatIhavebeenofferedemploymentbytheindividualorentityrequestingmyrecordsfromthe DivisionofWorkersCompensationoftheStateofKansasandgivetheDivisionpermissiontoreleasetherecords specifiedtotheindividualorentitymakingtherequest. Por este medio verifico que el individuo o corporación que solicita mis informes a la División de Compensación de Trabajadores del Estado de Kansas me ha ofrecido empleo y autorizo que se le proporcione tales informes.
Signature of Worker (Firma del Trabajador):___________________________________________________________________

Icertifythatallinformationprovidedbymeistrueandcorrecttothebestofmyknowledge.Iunderstandthat providingfalseormisleadinginformationmaybeafraudulentorabusivepracticeundertheWorkersCompensation Actandmaysubjectmetoprosecution. Hago constar que la información contenida en esta solicitud es cierta y correcta. Entiendo que el dar información falsa o mentir es una acción fraudulenta o abusiva bajo la Ley de Compensación de Trabajadores y que está sujeta al enjuiciamiento en caso dado.
SignatureofRequester(Firma del solicitante):_______________________________ Date (Fecha):______________,20____

Federal Privacy Act Disclosure Section 7(a)(2)(B) ThemandatoryrequirementthatsocialsecuritynumberbeincludedinformsfiledwiththeDivisionofWorkersCompensationispermittedby Section7(a)(2)(B)oftheFederalPrivacyActof1974,sinceourregulations,whichrequireitsdisclosure,wereinexistencebeforeJanuary1,1975. ThenumberisusedasameansofidentifyingallthevariousrecordsintheDivisionofWorkersCompensationpertainingtoanindividual. Theuseofsocialsecuritynumbersismadenecessarybecauseofthelargenumberofapplicantswhohavesimilarnamesandbirthdates,and whoseidentitiescanonlybedistinguishedbythesocialsecuritynumber. Ley Federal de Publicación de Asuntos Privados Sección 7(a)(2)(B) El requisito mandatorio que el numero de seguro social se incluya en los formularios archivados en la División de Compensación de Trabajadores se permite segun la Sección 7(a)(2)(B) del Acto Federal de Privacidad de 1974. Los reglamentos requiriendo su revelacion existían antes del 1 de enero de 1975. El numero se utiliza como medio de identificación de todos los documentos pertinentes a un individuo. El uso del número de seguro social se hace necesario debido al número de solicitantes con nombres y fechas de nacimiento parecidos y cuyas identidades se pueden distinguir solamente por medio del número de seguro social.