Free Discrimination (Spanish) - Arizona


File Size: 784.2 kB
Pages: 4
Date: July 24, 2007
File Format: PDF
State: Arizona
Category: Workers Compensation
Word Count: 743 Words, 4,603 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://www.ica.state.az.us/forms/adosh/discriminationForm-Spanish.pdf

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DECLARACION de DISCRIMINACION
Yo, en
(NOMBRE)
(CIUDAD)

Página 1 de __

, resido en
,

(DOMICILIO) (CODIGO POSTAL)

,

(CONDADO)

(ESTADO)

Mi número de teléfono es: Código de Area (
Yo he trabajado en: Localizada en:

)

(NUMERO)
(NOMBRE DE LA EMPRESA) (DOMICILIO DE LA EMPRESA)

Número de teléfono de la empresa: Código de Area ( )

(NUMERO)

La clasificación de mi trabajo es/fue:

NARRACION
NOTA: La narración debe describir en detalle los eventos relacionados con las acciones que usted reclama ser en violación de A.R.S. §23-425. Entonces, usted debe incluir la siguiente información en su narración: (1) Oficio ó descripción del trabajo al cual usted se dedicó, (2) La razón por la cual usted cree que su empresario le despidió ó descriminó contra usted, (3) La fecha y hora que ocurrió el despido ó descriminación, (4) El domicilio y lugar donde ocurrió el despido ó descriminación, (5) El nombre de su supervisor/a, (6) Los nombres, domicilios, y teléfonos de testigos que justificarán su reclamo, (7) Una descripción detallada (incluyendo fechas, horas, lugares, testigos y personas involucradas) de los eventos que conducieron a su despido ó descriminación, (8) Su objetivo en presentar ésta queja de discriminación, (9) ¿Está usted trabajado en este momento? Si es asi, ¿Para quién? (10) Un número de teléfono donde se le pueda localizar entre 7 A.M. y 6 P.M., de Lunes a Viernes. Usted puede usar hojas adicionales, si es necesario.

LA COMISION INDUSTRIAL DE ARIZONA CUMPLE CON EL ACTO DE AMERICANOS MINUSVALIDOS DE 1990. DOCUMENTO EN UN FORMATO ALTERNATIVO, LLAME AL (602) 542-1693.

SI USTED NECESITA ESTE

Este documento es una traduccion del texto original escrito en ingles. Esta traduccion no es oficial y no es vinculante para este estado o para una subdivision politica de este estado. This document is a translation from original text written in English. This translation is unofficial and is not binding on this state or a political subdivision of this state.

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Yo he leido y tuve una oportunidad de corregir esta declaración basada en _____páginas y juro que la información contenida aqui es verdadera y correcta en mi mejor entendimiento y creencia. NOTA: Yo estoy consciente que es ilegal que yo haga falsas declaraciones, representaciones o certificación en este documento que se está presentando y llevado a cabo del Acto Ocupacional de Seguridad y Sanidad de Arizona de 1972 [A.R.S. §23-418 (H)]. La violación de este requisito es un delito menor Clase 2 y lleva una penalidad hasta $750.
Firma de la persona presentando la queja:

Fecha:
ADOSH 81

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AUTORIZACION PARA LA EMISION DE REGISTROS DE EMPLEO

A Quien Corresponda: El/La Sr./Srita. _______________________________________, autoriza a la Commisión Industrial de Arizona que obtenga cualquier copia y/ó todos los registros personales de empleo involucrando su empleo con ____________________________ . Firmado este dia ________ de ___________________, 20_________ . ____________________________________

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