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FEDERAL EXCISE GASOLINE TAX REFUND PROGRAM
You may be eligible for the Federal Excise Gasoline Tax Refund Program if you are: a registered charity, as defined in the Income Tax Act; a registered Canadian amateur athletic association as defined in the Income Tax Act; or an individual who has a permanent mobility impairment and cannot safely use public transportation, as certified by a qualified medical practitioner.

PROGRAMME DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE D'ACCISE FÉDÉRALE SUR L'ESSENCE
Vous pourriez être admissible au Programme de remboursement de la taxe d'accise fédérale sur l'essence si vous faites partie de l'une des catégories suivantes : vous êtes un organisme de bienfaisance enregistré selon la Loi de l'impôt sur le revenu ; vous êtes une association canadienne enregistrée de sport amateur selon la Loi de l'impôt sur le revenu ; vous êtes une personne ayant une mobilité réduite permanente et vous ne pouvez pas utiliser en toute sécurité les transports en commun, selon l'attestation d'un médecin compétent. Comment fonctionne ce programme Dans le cadre de ce programme, vous pouvez demander le remboursement d'une partie de la taxe d'accise fédérale sur l'essence, au taux de 0,015 $ par litre acheté ou 0,0015 $ par kilomètre parcouru. Vous pouvez obtenir un remboursement si l'essence que vous achetez est destinée exclusivement à votre usage et non pas à la revente. Vous ne pouvez pas demander un remboursement de la taxe d'accise si vous achetez du combustible diesel, du combustible de chauffage, du gaz propane ou du carburant d'aviation. De plus, vous ne pouvez pas demander un remboursement si vous achetez de l'essence pour votre usage personnel, sauf si vous êtes une personne ayant une mobilité réduite. Comment demander un remboursement Pour demander un remboursement, remplissez le formulaire de demande ci-joint. Conservez une copie pour vos dossiers et envoyez l'autre à Remboursement de la taxe d'accise fédérale sur l'essence, Centre fiscal de summerside, 275 chemin Pope, suite 101, Summerside PE C1N 6E7. Veuillez nous accorder jusqu'à 60 jours pour traiter votre demande et vous envoyer votre remboursement. Quand présenter une demande Vous pouvez présenter une demande de remboursement de moins de 200 $ une fois au cours de chaque période de six mois se terminant le 30 juin ou le 31décembre. Envoyez votre demande au plus tard un mois après la fin de la période. Par exemple, si vous demandez un remboursement de 150 $ pour la période du 1er janvier au 30 juin, présentez votre demande au plus tard le 31 juillet. Vous pouvez présenter une demande en tout temps si le montant que vous demandez est de 200 $ ou plus. Toutefois, vous ne pouvez présenter qu'une seule demande par mois. Si vous demandez un remboursement pour de l'essence que vous utilisez dans différents types de véhicules et de matériel, vous devez présenter une seule demande pour tous les montants. Délai Vous devez présenter toute demande de remboursement dans les deux ans suivant la date d'achat de l'essence. Par exemple, si vous avez acheté de l'essence le 31 mai 1997, vous devez nous envoyer votre demande de remboursement avant juin 1999. Normallement, nous demandons aucun paiement/remboursement pour des montants moins de 5 $.

How the program works The program allows you to claim a refund of part of the excise tax on gasoline at the rate of $0.015 per litre or $0.0015 per kilometre. To qualify for a refund, the gasoline you buy must be for your use and not for resale.

Diesel fuel, heating fuel, propane, and aviation fuel does not qualify for an excise tax refund. Also, gasoline you buy for personal use does not qualify for a refund unless you are an individual with a mobility impairment.

How to claim a refund To claim your refund, complete the attached refund application form. Keep one copy for your records and send one to Federal Excise Gasoline Tax Refund, Summerside Tax Centre, Suite 101, 275 Pope Road, Summerside PE C1N 6E7. Please allow up to 60 days to process your refund.

When to claim a refund If your claim is less than $200, you can submit it in each six-month period ending June 30 or December 31. Make your claim no later than one month after the end of the six-month period. For example, if you are claiming a refund of $150 for the period from January 1 to June 30, submit your claim by July 31.

If your claim is for $200 or more, you can submit it any time during the year. However, you can only file one claim in any given month. If your refund is for gasoline that you use in different types of vehicles and equipment, you should combine these amounts into one claim. Time limit You have up to two years from the date you purchased the gasoline to claim a refund. For example, if you purchased gasoline on May 31, 1997, submit your application to us before June 1999. Normally we neither request payment nor refund for amounts less than $5.

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Documents to keep Do not send receipts or other documents with your refund application. However, you must keep documents such as invoices, receipts, or vouchers, and confirmation-of-use statements, since we may ask you for proof that you purchased the gasoline for which you are claiming a refund. Your documents must contain enough information to allow us to verify your gasoline tax refund claim. Your proof of purchase must include the supplier's name, the buyer's name, the purchase date, and the quantity and price of gasoline purchased. We do not accept estimates for missing records. In addition, we will not accept a receipt made out to "cash" as proof of purchase. You can claim a refund for allowances that you pay your employees and volunteers for vehicle operating expenses for business purposes. You must keep copies of expense account statements that show kilometres and proof of payment to the employee or volunteer.

Documents à conserver N'envoyez pas de reçus ou autres documents avec votre demande de remboursement. Vous devez conserver tous les renseignements nécessaires à la vérification de votre demande de remboursement, c'est-à-dire vos factures, reçus ou pièces justificatives, ainsi que vos états de confirmation d'utilisation. Nous pourrions vous demander de fournir ces documents plus tard. Le nom du fournisseur et de l'acheteur, la date d'achat ainsi que la quantité et le prix de l'essence que vous avez achetée doivent figurer sur vos preuves d'achat. Nous n'acceptons pas les estimations pour des documents manquants. Nous n'acceptons pas non plus les reçus avec la mention « argent comptant ». Vous pouvez demander un remboursement des indemnités versées à vos employés et bénévoles en compensation des frais de fonctionnement d'un véhicule à des fins commerciales. Vous devez conserver des copies de vos relevés de compte de dépenses où sont indiqués les kilomètres parcourus et les paiements effectués à l'employé ou au bénévole. Si vous envoyez des reçus ou des pièces justificatives à d'autres ministères ou organismes, vous devez en conserver des copies ou conserver d'autres pièces justificatives pour appuyer la demande que vous nous présentez. Vous devez conserver tous les livres de comptes et les registres au Canada pendant six ans après la fin de l'année à laquelle ils se rapportent. Si vous êtes un organisme ou une association, vous devez conserver vos livres et registres à votre lieu d'affaires au Canada. Utilisation de l'essence à des fins où la taxe d'accise s'applique Si vous avez reçu un remboursement de la taxe d'accise sur l'essence et que par la suite vous vendez ou utilisez cette essence à d'autres fins, celle-ci devient assujettie à la pleine taxe d'accise fédérale. Vous devez alors remettre votre remboursement. Faites parvenir tous les renseignements nécessaires ainsi que votre chèque ou mandat établi à l'ordre du Receveur général à votre bureau des services fiscaux. Pour plus de renseignements Pour obtenir plus de renseignements sur le programme ou d'autres formulaires, communiquez avec votre bureau des services fiscaux. Vous trouverez les adresses et numéros de téléphone dans l'annuaire téléphonique, sous la section réservée au gouvernement du Canada. Si vous avez des questions sur une demande de remboursement que vous avez déjà envoyée, communiquez avec nous sans frais au 1-877-432-5472. Vous pouvez aussi communiquer avec nous en écrivant à Remboursement de la taxe d'accise fédérale sur l'essence, Centre fiscal de summerside, 275 chemin Pope, suite 101, Summerside PE C1N 6E7. Lorsque vous communiquez avec nous, vous aurez besoin des renseignements suivants : votre numéro d'identification, votre numéro de téléphone, la période visée et la date à laquelle vous avez envoyé votre demande ainsi que le montant du remboursement demandé.

If you send receipts or vouchers to other government departments or agencies, you must keep copies or other written proof to support the refund claim you file with us. You must keep all records and account books in Canada for six years from the end of the year to which they relate. If you are an organization or association, you must keep your books and records at your place of operations in Canada.

Diversions of gasoline to taxable use If you received an excise gasoline tax refund and you later sell or otherwise divert the gasoline to a use that is not eligible for a refund, the gasoline becomes subject to the full federal excise tax. In this case, you must repay your refund to us. Make your cheque or money order payable to the Receiver General and send it with a written explanation to your tax services office. For more information If you need more information about the program or if you need to order more application forms, please contact your tax services office. You can find the addresses and telephone numbers in the Government of Canada section of your telephone book. If you have questions about an application you have already mailed, you can call us toll free at 1-877-432-5472. You can also write to us at Federal Excise Gasoline Tax Refund, Summerside Tax Centre, Suite 101, 275 Pope Road, Summerside PE C1N 6E7. When you contact us, we will need your identification number, telephone number, the claim period, the date you sent your application, and the amount of your claim.

PROTECTED when completed PROTÉGÉ une fois rempli

APPLICATION FOR REFUND OF FEDERAL EXCISE TAX ON GASOLINE DEMANDE DE REMBOURSEMENT DE LA TAXE D'ACCISE FÉDÉRALE SUR L'ESSENCE
See the back of this form for instructions on how to complete it. Lisez le verso de ce formulaire pour plus de précisions sur la façon de le remplir Keep one copy of this form and send one to Federal Excise Gasoline Tax Refund, Summerside Tax Centre, Suite 101, 275 Pope Road, A) Identification number ­ No d'identification Summerside PE C1N 6E7. Conservez une copie de ce formulaire pour vos dossiers et envoyez l'autre à Remboursement de la taxe d'accise fédérale sur l'essence, Centre fiscal de Summerside, 275 chemin Pope, suite 101, Summerside PE C1N 6E7.
If the details below are different from your previous claim please check this box. Si les informations ci bas sont différentes de celles de votre réclamation précédante veuillez cocher cette case. C) Claimant's last name or name of organization or association ­ Nom de famille du demandeur ou raison sociale de l'organisme ou de l'association B) Language preference ­ Langue préférée English Anglais French Français

Claimant's first name and initials (not required for organizations or associations) ­ Prénom et initiales du demandeur (non requis pour les organismes ou associations) Mailing address ­ Adresse postale

City ­ Ville

Province

Postal code ­ Code postal

Area code ­ Ind. rég.

Telephone nos. Nos de téléphone

Number ­ Numéro ­ or ­ ou

Area code ­ Ind. rég.

Number ­ Numéro ­

D) Type of claimant ­ check () the applicable box ­ Genre de demandeur ­ cochez () la case appropriée Registered Canadian amateur athletic association Association canadienne enregistrée de sport amateur Registered charity Organisme de bienfaisance enregistré Individual with a mobility impairment Personne ayant une mobilité réduite Registration number issued by CRA No d'enregistrement attribué par l'ARC Registration number issued by CRA No d'enregistrement attribué par l'ARC Are you medically certified as having a permanent mobility impairment to the extent that you cannot safely use public transportation? Un médecin a-t-il attesté que vous avez une mobilité réduite permanente qui vous empêche d'utiliser en toute sécurité les transports en commun ?

Yes Oui

No Non

E) Period covered by this claim Période visée par la demande From Du

Y­A

M

D­J

To Au

Y­A

M

D­J

Important File only one claim for each time period. Présentez une seule demande pour chaque période.

F) Calculation of refund ­ Calcul du remboursement You can use one or both calculation methods for the same claim period. However, you cannot use both calculations to claim a refund for the same gasoline purchase. Vous pouvez utiliser une de ces méthodes de calcul ou les deux pour la même période visée par la demande. Toutefois, le même achat d'essence ne peut pas faire l'objet d'une demande en fonction du nombre de litres achetés et du nombre de kilomètres parcourus. No Yes Oui Non Calculation based on number of litres purchased (Round to nearest litre) Calcul en fonction du volume de litres achetés (arrondir au litre près) a) Total litres of eligible gasoline Nombre total de litre d'essence admissible b) Refund rate per litre Taux de remboursement par litre (line a x line b) c) Amount of refund claimed Montant du remboursement demandé (ligne a x ligne b) Total amount of refund claimed Montant total du remboursement demandé $0.015 Does this claim cover more than one vehicle? Est ce que cette demande couvre plus qu'un véhicule?

Calculation based on kilometres driven Calcul en fonction de la distance d) Total eligible kilometres claimed Nombre total de kilomètres admissibles e) Refund rate per kilometre Taux de remboursement par kilomètre
A

km

0.0015 $

(line d x line e) f) Amount of refund claimed Montant du remboursement demandé (ligne d x ligne e)

B

Total amount of boxes A and B ­ Montant total des cases A et B

G) Name and address of any person or firm other than the claimant who prepared this claim ­ Nom et adresse de toute personne ou entreprise, autre que le demandeur, ayant rempli la demande Name / Address ­ Nom et adresse

H) Certification - Déclaration
I hereby certify that: ­ Je déclare : the amount claimed or any part of it has not been claimed before; que le montant demandé ou toute partie de celui-ci n'a pas fait l'objet d'une demande antérieure; all relevant books, records, and invoices are available for inspection; and que tous les livres, factures et registres peuvent être consultés aux fins de vérification; the information contained in this claim is true, correct, and complete in every respect. que les renseignements fournis sur cette demande sont vrais, exacts et complets à tous égards.

Telephone number Numéro de téléphone

(

)
Date Signature

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IT IS A SERIOUS OFFENCE TO MAKE A FALSE APPLICATION TOUTE DEMANDE FRAUDULEUSE CONSTITUE UNE INFRACTION

How to complete this form Comment remplir cette demande

Section A ­ Identification number For registered charities and registered Canadian athletic associations, this number is your Business Number that was issued by Canada Revenue Agency (CRA). For individuals, if this is your first claim please indicate by writing "New Claimant" on the top of the application. Your Identification Number will be indicated on your refund. You must quote this number on each subsequent refund claim, on all correspondences and when you contact the Federal Excise Gasoline Tax Refund Unit by telephone.

Section A ­ Numéro d'identification Pour les organismes et les associations, il s'agit du numéro de votre entreprise obtenu par l'Agence revenu du Canada (ARC).

Pour les particuliers, si vous n'a ez pas de numéro et ceci est votre première demande, indiqué sur le formulaire "Première demande". Un numéro vous sera délégué par l'Agence des douanes et du revenu du Canada et sera inscrit sur votre remboursement. Vous devez indiquer votre numéro d'identification sur chaque demande de remboursement et correspondance. Section B ­ Langue préférée Indiquez la langue dans laquelle vous désirez recevoir toute correspondance. Section C ­ Nom et adresse Indiquez votre nom ou la raison sociale de l'organisme ou de l'association enregistré auprès de l'ARC, l'adresse postale complète et le ou les numéros de téléphone. Si la demande concerne une personne ayant une mobilité réduite, elle doit être faite au nom de cette personne.

Section B ­ Language preference Check the applicable box to indicate your language preference.

Section C ­ Name and address Enter the name of your registered charity or registered Canadian athletic association, as registered with CRA, complete the mailing address, and telephone numbers. For individuals the application must be made out in the name of the individual with the mobility impairment.

Section D ­ Type of claimant Check the applicable box to indicate the type of category for which you are claiming a refund. If you have a mobility impairment, do not send your medical certificate with your application but keep it with your files.

Section D ­ Genre de demandeur Cochez la case qui correspond à la catégorie pour laquelle vous faites une demande de remboursement. Si vous êtes une personne ayant une mobilité réduite, n'envoyez pas votre certificat médical avec la demande. Conservez-le plutôt dans vos dossiers. Section E ­ Période visée par la demande Indiquez la date du premier et du dernier achat d'essence visé par la demande.

Section E ­ Period covered by this claim Enter the date of the first and last purchase of gasoline covered by this claim.

Section F ­ Calculation of refund The amount of your claim is the total of boxes A and B .

Section F ­ Calcul du remboursement Le montant de votre remboursement est le total des cases A et B .

Section H ­ Certification For registered charities and registered Canadian athletic associations, the application must be signed by an authorized representative. Individuals claiming the gasoline refund must sign the application. Unsigned applications will not be processed.

Section H ­ Attestation Pour les organismes et les associations, cette demande doit être signée par une personne autorisée. Pour les particuliers qui demandent le remboursement, le formulaire doit être signé par le demandeur. Nous ne pouvons pas traiter les demandes de remboursement non signées.

The information on this form is collected for the administration of the Federal Excise Tax On Gasoline Program and is protected under the provisions of the Privacy Act. The form is stored in Personal Information Bank on the General Public related to the Application for Excise Tax Refund on Gasoline No. RCC PPU 051.

Les renseignements que contient ce formulaire sont recueillis dans le but d'administrer le Programme de remise de la taxe d'accise fédérale sur l'essence et sont protégés par les dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Le formulaire est conservé dans le fichier de renseignements personnels sur le public relatif aux demandes de remboursement de la taxe d'accise fédérale sur l'essence n o RCD PPU 051.

Printed in Canada ­ Imprimé au Canada