Free Spanish - Minnesota

Envíe la copia llena por correo a: Department of Labor and Industry PO Box 64221 St. Paul, MN 55164-0221 (651) 284-5030 ó 1-800-342-5354 (DIAL-DLI)

R-8 Aviso de Conclusión del Plan de Rehabilitación
(Notice of Rehabilitation Plan Closure ­ Spanish version)
Escriba las fechas en el formato MM/DD/AAAA.

NO USE ESTE ESPACIO

1. FECHA DE LA CONSULTA DE REHABILITACIÓN: (#27 en el formulario R-2) 2. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL 4. NOMBRE DEL EMPLEADO 5. NOMBRE DEL EMPLEADOR DE LA FECHA DE LA LESIÓN 3. FECHA DE LA LESIÓN 8. NOMBRE DEL QRC 9. DIRECCIÓN CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

6. ASEGURADOR/AUTO-ASEGURADOR/ADMINISTRADOR TERCERO 10. No. DEL QRC 7. NÚMERO DE RECLAMACIÓN DEL ASEGURADOR

11. No. DE LA FIRMA DEL QRC 12. TELÉFONO 14. No. DE LA FIRMA DEL PROVEEDOR

13. NOMBRE DEL ÚLTIMO PROVEEDOR DE REHABILITACIÓN

15. SITUACIÓN DE EMPLEO AL CONCLUIR EL PLAN (marque uno) a. El empleado regresa a trabajar con el empleador de la fecha de lesión b. El empleado regresa a trabajar con un empleador distinto c. El empleado no tiene trabajo (Vaya al renglón 21) LLENE DEL 16 AL 20 SI EL EMPLEADO REGRESÓ AL TRABAJO 16. EMPLEADOR AL CONCLUIR EL PLAN

21. MOTIVO POR EL CUAL CONCLUYÓ EL PLAN DE REHABILITACIÓN (marque uno) (vea las instrucciones al dorso) a. Plan concluido (el empleado regresó a trabajar a un empleo apto y remunerativo) b. Decisión por estipulación/mediación c. Orden del Comisionado o de un Juez de Compensación

d. Empleado y asegurador han acordado concluir el plan e. No se ha podido localizar al empleado

17. OCUPACIÓN AL CONCLUIR EL PLAN

f.

Muerte del empleado

g. QRC se retira del caso 18. Sueldo bruto semanal al regresar a trabajar 20. REGRESO AL TRABAJO: Mismo trabajo Trabajo modificado Trabajo distinto 19. FECHA DE REGRESO AL TRABAJO 22. ¿Tenía el empleado un abogado? Sí No 23. FECHA DE CONCLUSIÓN DEL PLAN

24. Marque si se proporcionaron los servicios: Capacitación en el lugar de trabajo Recapacitación $ $ $ $ $ $ $

25. Costo de los servicios previos de la Firma del QRC que no fueron de colocación 26. Costo de los servicios actuales de la Firma del QRC que no fueron de colocación 27. Costo de cualquier colocación de empleo y desarrollo del empleo proporcionados por la Firma del QRC anterior 28. Costo de cualquier colocación de empleo y desarrollo del empleo proporcionados por la Firma de QRC actual 29. Costo de colocación de empleo y desarrollo del empleo por Proveedor(es) de Rehabilitación Registrado(s) (incluso CARF acreditado) 30. Costo de otros servicios de rehabilitación (recapacitación, capacitación en el lugar de trabajo, reubicación, exámenes, etc.) 31. Costo total de los servicios de rehabilitación (sume los renglones 25 a 30)

Al firmar este formulario, certifico que se están enviando copias de este formulario y documentos adjuntos al asegurador, abogado(s), Departamento del Trabajo y la Industria, y de ser requerido a la Unidad de Rehabilitación Vocacional, y al empleado a la siguiente dirección:
32. Firma del QRC 33. Fecha en que se llenó el formulario

EMPLEADO: SI TIENE ALGUNA PREGUNTA ACERCA DE LA CONCLUSIÓN DE ESTE PLAN DE REHABILITACIÓN, LLAME AL DEPARTAMENTO DEL TRABAJO Y LA INDUSTRIA AL 651-284-5032 O AL 1-800-342-5354

MN NR01 (6/05)

Instrucciones pare el QRC

El formulario de Aviso de Conclusión del Plan de Rehabilitación (R-8) debe ser presentado ante el Departamento del Trabajo y la Industria en el transcurso de 30 días civiles desde que se sepa que: (Véase las Reglas de Minnesota 5220.0510, incisos 7 y 7a) a. el empleado ha estado trabajando continuamente en un empleo apto y remunerativo por 30 días o más, o durante el período de tiempo provisto en el plan b. los beneficios de rehabilitación del empleado han cesado debido a una decisión por estipulación o decisión por mediación c. el comisionado o un juez de compensación ha ordenado que el plan de rehabilitación se concluya y no se ha presentado ninguna apelación por ello a tiempo d. el empleador y el asegurador han acordado concluir el plan de rehabilitación e. el QRC no ha podido localizar al empleado, habiendo hecho esfuerzos de buena fe f. el empleado ha muerto g. el QRC decide retirarse del caso después de que el asegurador ha proporcionado información por escrito al empleado, al abogado del empleado, al comisionado y al QRC de que el asegurador niega más responsabilidad por la lesión por la cual se están proporcionando los servicios de rehabilitación. En esta situación, el QRC debe presentar un formulario R-8 y anexar una copia del aviso de negación del asegurador, enviando copias a las partes apropiadas, incluyendo una copia por separado a la Unidad de Rehabilitación Vocacional del Departamento. NOTA: Esto no se aplica si una reclamación, objeción a la descontinuación, solicitud de una conferencia administrativa o cualquier otro documento que comience una litigación ha sido presentado por el asunto de responsabilidad. Si uno de estos documentos ha sido presentado y el QRC decide retirarse del caso, el QRC deberá documentar su retirada presentando un formulario de Enmienda al Plan de Rehabilitación (R-3). ADJUNTE UN INFORME DE CONCLUSIÓN RESUMIENDO LOS SERVICIOS PROVISTOS. (Véase la Regla de Minnesota 5220.0510, inciso 7(4)) Envíe copias del formulario R-8 al empleado, asegurador y abogado(s). Si el asegurador está negando más responsabilidad, envíe una copia por separado a la Unidad de Rehabilitación Vocacional del Departamento.
Este material está a su disposición en diferentes formas, tales como letras grandes, Braille o cinta grabada. Para solicitarlo, llame al (651) 284-5030 o al 1-800-342-5354 (DIAL-DLI)/Voz o TDD (651) 297-4198.