Free BWC-119 (Español) - Declaracion que Apoya el Acuerdo de Redencion - Michigan

DECLARACIÓN QUE APOYA EL ACUERDO DE REDENCIÓN
Michigan Department of Labor & Economic Growth Workers' Compensation Agency/Board of Magistrates PO Box 30016, Lansing MI 48909 Departamento de Labor & Crecimiento Económico Agencia de Compensación para Trabajadores/Tribunal de Magistrados P.O. Box 30016, Lansing MI 48909

_________________________________________
Demandante

_________________________ Condado _________________________________________
Demandado

Yo, _______________________________________________________________, el demandante en este Pleito contra ____________________________________________________________________________________, el demandado,

Afirman que las siguientes frases son ciertas: 1. Mientras que estaba empleado por _________________________________, el demandado, yo estaba herido/a en ______________________________ (la fecha). He sido ofrecido la suma de $____________________________ para satisfacer mi compensación de trabajadores, beneficios s emanales y médicos y también es posible que reciba rehabilitación. Entiendo que el aceptar esta cantidad de dinero que estoy renunciando todos los derechos para compensación de trabajadores que tengo contra este demandado y su compañía de seguros. He entrado voluntariamente en el acuerdo de redención. Si he enviado una solicitud para una mediación o una vista bajo la acta de compensación para la incapacidad de trabajadores, la solicitud alega una condición que merece una indemnización. Mi abogado me ha explicado los derechos que tengo bajo la acta de compensación para la incapacidad de trabajadores y entiendo que este acuerdo de redención, si aprobado por el magistrado, extinguirá todos los derechos. He revelado a mi abogado todos los otros beneficios que estoy recibiendo o los que tengo el derecho de recibir y me ha sido explicado el resulto, si hay uno, que el acuerdo de redención puede tener en los otros beneficios. Esos beneficios son:__________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ He revelado enteramente a mi abogado el tipo y la importancia de las heridas y/o incapcidades que he sufrido durante mi empleo con el demandado. Las heridas y/o incapacidades son: _____________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________

2.

3.

4. 5.

6.

7.

8.

(otro lado)
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9.

He revelado mi edad a mi abogado o el magistrado y he recibido aviso de la posible esperanza de vida de una persona de mi edad. Tengo _______ años. Mi esperanza de vida es de _______ años. (sí yo tengo) (no tengo) seguro médico, seguro de incapacidad física u otro seguro relacionado. Los cubiertos de seguro que tengo son:_________________________________________________________________________ Mi estado civil es: ______________________________. Tengo _________ dependientes. He avisado a mi abogado, que yo sepa, de cualquier otra persona o entidad que tenga derecho a los beneficios del acuerdo de redención. La persona que tiene tal derecho es: __________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Mis gastos cada mes son: _____________________________________________________________________ Mis intensiones para el uso de las cantidades de dinero recibidas como un resulto del acuerdo de redención son:_______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ La cantidad de beneficios de compensación que he recibido del demandado o su compañía de seguro como un resulto de mis heridas alegadas es: ______________.

10.

11. 12.

13. 14.

15.

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX ________________________________________________________
Firma del demandante

Firmado y bajo juramento de yo mismo/a en el ___________________________________________ en el
La fecha

condado de ___________________________ de Michigan. ____________________________________________. Mi comisión expira ____________________________.
Notario

Autoridad: Completar la declaración: Penalidad:

La Acta de Compensación de la Incapacidad de Trabajadores, 418.836 Mandatario La redención no será vista

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