Free Microsoft Word - 262-016-999 occupational hearing loss questionnaire spanis­ - Washington

Departamento de Labor e Industrias P.O. Box 44291 Olympia, WA 98504-4291 Nombre del demandante 1.

CUESTIONARIO SOBRE PÉRDIDA DEL SENTIDO AUDITIVO EN EL TRABAJO
Número de reclamo Fecha de lesión (lastimadura)

¿Fecha cuándo notó por primera vez la pérdida del 2. ¿Fue la aparición de la pérdida Repentina? Gradual? sentido auditivo? del sentido auditivo: 3. ¿Qué clase de problema(s) auditivo(s) esta teniendo? (Encierre en un 4. Durante su empleo, ¿era un obstáculo para su círculo la letra de todos los conceptos aplicables) trabajo su pérdida del sentido auditivo? A. ¿Le silban los oidos? Si No B. ¿Tiene dificultades para oir al hablar por teléfono? Sí la respuesta es afirmativa, ¿cómo? C. ¿Tiene dificultades para oir las comunicaciones orales en 4a. ¿Hizo su empleador o sindicato un examen del conversaciones entre Ud y otra persona? oido? D. ¿Tiene dificultades para entender las comunicaciones en presencia de ruidos circundantes? Si No E. ¿Otra cosa? ­ Dé una explicación: 5. Nombre y dirección del médico que le dijo que su 6. ¿Cómo fue notificado? pérdida del sentido auditivo era ocupacional. Por escrito (Si fue así, favor de adjuntar una copia) Nombre del médico Oral Otra manera (favor de especificar) Dirección Ciudad Estado Código Postal 8. Cuándo le dijo por primera vez un médico que su pérdida del sentido auditivo se debía al ruido de su trabajo, también le indicó que debía obtener A. ¿Tratamiento médico? Si No En caso afirmativo, ¿qué clase de tratamiento médico? B. ¿Un aparato de ayuda auditiva? C. ¿Se le hizo un audiograma? 9. En el pasado, ha tenido que usar aparatos de ayuda auditiva? Estado Fecha del examen Código Postal ¿Le hicieron audiograma? Si En caso afirmativo, ¿cuándo? Nombre del médico No Dirección del médico Estado Código Postal Ciudad Estado Si Código Postal No Si Si Si Mes No No No Año

7. ¿Ha sido examinado por algún otro médico debido a su pérdida del sentido auditivo? En caso afirmativo, por favor Si No proporcione: Nombre del médico Fecha del ¿Le hicieron examen audiograma? Si Dirección del médico Ciudad Nombre del médico No

Dirección del médico Ciudad

10. ¿Tiene algun problema de salud, para el cuál debe tomar medicamento en forma regular? En caso afirmativo, ¿cuál es el problema de salud y qué tipo de medicamento está tomando? 11. Nombre y dirección del médico que prescribe su medicamento: Nombre del médico Dirección Ciudad Estado Código Postal 12. ¿Ha recibido alguna lesión (lastimadura) en sus oidos? En caso afirmativo, describa su lesión:

Si

No

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13. ¿Ha tenido alguna enfermedad que afectara sus oidos o su Si No capacidad auditiva? En caso afirmativo, indique cuando (fechas) y nombre de la enfermedad.

14. Alguna vez, ¿ha tenido alguna lesión en la cabeza? En caso afirmativo, describa su lesión:

Si

No

15. ¿Ha tenido alguna enfermedad Si No con fiebre elevada? En caso afirmativo, favor de indicar cuándo y el nombre de la enfermedad.

HISTORIAL DE LA SALUD
16. ¿Han existido miembros de su familia que hayan tenido pérdida del sentido auditivo? Si No En caso afirmativo, especifique: (ej. Madre, padre, tía, tío, etc.)

PARTICIPACIÓN SINDICAL
17. ¿Era miembro de un sindicato cuándo fue expuesto a ruido que usted creé pudiera haber contribuido a su pérdida de sentido auditivo? Si No En caso afirmativo, ¿de qué sindicato?

EXPOSICIÓN A RUIDOS NO RELACIONADOS AL TRABAJO
18. ¿Tiene usted pasatiempos o actividades fuera del trabajo que incluyan ruidos fuertes, como los que siguen? (Marque todos los que séan aplicables) Música fuerte Nievemóviles Volar aviónes Reparación de automóviles Motocicletas Manejo de equipos ruidosos como: Trabajo con madera Lanchas a motor Tractores Metalurgia Caza/Tiro al blanco Equipos agrícolas Corte de Madera Carreras de Cortadoras de pasto/hierba automóviles Otros ­ Por favor, especifique: 19. Tipo de equipo o herramienta que usa en su pasatiempos o actividades: ¿Frequencia? ¿Duración (de uso)?

Por favor, dar una lista de otras pasatiempos o actividades en que participa que incluyen ruidos fuertes:

OTRA INFORMACIÓN
20. ¿Que es su presente salario o cuál fue su último salario? Cantidad (Dólares) Forma de pago $ Hora Día Semana Mes 21. ¿Está jubilado? A. Si está jubilado(a), ¿porqué se jubiló? Si No B. Si está jubilado(a), ¿cuál fué la ultima fecha que usted trabajó donde estaba expuesto al ruido que usted piensa contribuyó a su pérdida de sentido auditivo? Mes Año C. ¿Recibió usted un examen de oido como parte de un examen físico cuando se jubiló? Si No 22. Estaba contibuyendo su empleador al seguro médico, dental, o de la vista de Ud ( o de un miembro familiar) en la ultima fecha qué usted trabajó cuando fue expuesto a ruido que pudiera haber contribuído a su pérdida de sentido auditivo? Si No 23. Fecha de hoy:_______________ Firma:______________________________________________

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