Free 242-052-999 Worker Verification WVF 10-2008 - Washington

Department of Labor and Industries Claims Section PO Box 44291 Olympia WA 98504-4291

FORMULARIO DE VERIFICACIÓN DE EMPLEO
Número del reclamo
Fecha de la solicitud Fecha de la lesión

Instrucciones para el trabajador: Complete este formulario para que podamos considerarlo para recibir beneficios. Si no puede trabajar debido a una lesión o enfermedad sufrida en su lugar de trabajo Y su empleador no le está pagando su salario completo: 1) Complete este formulario. 2) Firme y escriba la fecha. 3) Envíelo a la dirección escrita arriba dentro de 14 días.
Nombre Dirección Número de teléfono

Llene esta casilla SOLAMENTE si tiene una dirección y/o número de teléfono nuevo.
Estado Código postal

Ciudad

Declaración del trabajador
Debido a una lesión/enfermedad ocupacional relacionada con el trabajo, no he trabajado desde el ________ hasta el _________ Esto significa que usted no hizo ningún tipo de trabajo ­ pagado o sin pago ­ como trabajo voluntario, empleo por cuenta propia o servicios sociales, COPES o CHORE. Por favor NO incluya la última fecha trabajada en la parte de arriba.

Regresé/regresaré a trabajar el ___________________ He solicitado los beneficios siguientes:

Estoy trabajando _______ Horas por día _______ Días por semana Mi salario actual es: $________ por Hora Semana Día Mes

Desempleo Beneficios de seguro Social

Estampillas para comida solamente Otros programas de asistencia Pública

Beneficios de jubilación Ninguno

En el día que se lesionó, ¿Le estaba pagando su empleador alguna parte del seguro médico, dental y/o de la vista de usted y/o su familia o proporcionando vivienda, comida y/o combustible (servicios públicos)? Sí No ¿Continua recibiendo estos beneficios? Sí No, fecha en que terminaron los beneficios ________________

Con mi firma abajo, certifico bajo pena de perjurio bajo las leyes de Washington que lo anterior es verdadero y correcto y además: Entiendo que si hago una declaración falsa sobre mis actividades o mi condición física, tendré que devolver mis beneficios y podría afrontar sanciones civiles o criminales. Entiendo que tengo que notificarle de inmediato a mi gerente de reclamo, si realizo cualquier tipo de trabajo (remunerado o no), si mi doctor me da de alta para trabajar, si estoy encarcelado y bajo sentencia o si hay algún cambio en la custodia legal de mis hijos.
# de teléfono Fecha Nombre del trabajador (letra de imprenta) Firma del trabajador

F242-052-999 worker verification form 10-2008