Free FoodShare Wisconsin Change Report (Spanish), HCF 16006S - Wisconsin

STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH-SERVICES Division of Health Care-Access-and-Accountability F-16006S (07/08)

CHG

FOODSHARE WISCONSIN CHANGE REPORT INFORME DE CAMBIOS EN EL PROGRAMA FOODSHARE
(Todos los miembros de la familia son ancianos, ciegos o discapacitados)
Si actualmente usted está recibiendo beneficios de FoodShare, debe informar todos los cambios que se produzcan en la composición de su grupo familiar (si alguna persona se muda al hogar o se va de él, si alguien contrae matrimonio, si alguna mujer queda embarazada o da a luz), en el domicilio, en los costos de vivienda, en los ingresos o en las condiciones de trabajo dentro de los diez días de ocurrida la modificación. En caso de que se haya producido alguno de los cambios mencionados anteriormente, complete el presente informe y envíelo por correo o llévelo a la oficina que se menciona en el casillero a continuación, o bien comuníquese con su trabajador telefónica o personalmente para informar los cambios. Si necesita más espacio para documentar algún cambio, adjunte al informe una hoja con la información adicional. Proveer o solicitar un número de Seguro Social (Social Security Number - SSN) es voluntario, mas, cualquier persona que desee beneficios de FoodShare pero no provea o solicite un número de Seguro Social (SSN) no será elegible para obtener beneficios. Los números de Seguro Social (SSN) y cualquier otra información personal identificable será utilizada solo para la administración directa de FoodShare Wisconsin. (Domicilio del organismo del condado)

Su nombre

Número de caso

Nombre del trabajador

Si usted intencionalmente no informa algún cambio o proporciona información falsa puede ser multado, tener que pagar todos los beneficios de FoodShare que haya recibido incorrectamente, ser pasible de acción judicial o las tres cosas. Se le exigirá que presente evidencias de cualquier cambio que informe.

CAMBIOS EN LOS INGRESOS DEVENGADOS
Deberá informar y demostrar toda nueva fuente de ingresos devengados. Nombre de la persona con nuevo empleo o nuevos Tarifa de pago ingresos $ NUEVO EMPLEO Horas por semana Empleador Frecuencia de pago Fecha del primer pago

por hora

CAMBIOS EN LOS INGRESOS NO SALARIALES
Debe informar cualquiera de las siguientes situaciones: · Nueva fuente de ingreso no salarial · Cambios que superen los $100 por mes en los ingresos de sustento de menores · Cambios que superen los $50 por mes en otros tipos de ingresos no salariales, tales como indemnizaciones laborales, seguros de desempleo, Social Security o beneficios de veteranos de guerra.

Federal Law 7CFR273.12(b)

FoodShare Wisconsin Change Report Form F-16006S (07/08)

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Fuente de ingreso

Nombre de la persona que recibe ingresos no salariales CAMBIOS EN INGRESOS NO SALARIALES

Cambios en ingresos

Sí

No Monto mensual

Fecha del cambio en los ingresos

CAMBIO DE DOMICILIO Y SU CONSIGUIENTE IMPACTO EN LOS COSTOS DE VIVIENDA
Si cambia de domicilio, debe informar la nueva dirección. Al cambiar de domicilio, debe informar cualquier aumento o disminución en el pago del alquiler o de la hipoteca o en la facturación de servicios públicos (gas, electricidad, agua, etc.) CAMBIO DE DOMICILIO Nuevo domicilio Nuevo número de teléfono

Fecha del cambio

¿Reside usted en una vivienda subvencionada? Sí No CAMBIO EN LA HIPOTECA CAMBIO EN EL ALQUILER

Nuevo monto mensual de la hipoteca De no estar incluidos en la hipoteca, indique los montos de: Impuesto inmobiliario Seguro Enumere los servicios públicos que debe pagar

Nuevo monto mensual del alquiler

Nombre del propietario, dirección y número de teléfono

Enumere los servicios públicos que debe pagar

CAMBIO EN LA COMPOSICIÓN DEL GRUPO FAMILIAR
Debe informar si alguien: · Se muda al hogar o se va de él · Contrae matrimonio · Queda embarazada · Da a luz (incluir información acerca de la persona que dio a luz y del recién nacido) Nombre(s) Describir cambio

Fecha de nacimiento

Fecha del cambio

Número(s) de Social Security (SSN)

Parentesco con el jefe de familia

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CAMBIO EN EL PAGO DE SUSTENTO DE MENORES
Debe informar cualquier cambio en la obligación legal de algún miembro de la familia de pagar sustento de menores. Nombre de la persona que por orden judicial debe pagar sustento de menores Monto de la orden de sustento de menores Número de orden judicial Fecha de la orden judicial o fecha en que la orden fue cambiada

OTROS CAMBIOS
Informe cualquier otro cambio que pueda afectar su elegibilidad. Algunos ejemplos de otros cambios son la adquisición o la recuperación de una discapacidad y el abandono de los estudios. Incluya la fecha del cambio.

¿Cree que los cambios que ha informado en este formulario seguirán vigentes el próximo mes? En caso de respuesta negativa, explique.

Sí

No

ADVERTENCIA SOBRE SANCIONES RELATIVAS A FOODSHARE Ningún miembro de su familia que intencionalmente realice alguna de las acciones mencionadas a continuación podrá acceder al programa FoodShare por un período de 12 meses después de la primera infracción, por un período de 24 meses en caso de una segunda infracción o de la primera si involucra sustancias controladas y permanentemente en caso de una tercera infracción. Tales acciones son: · · · ·

el suministro de información falsa o el encubrimiento de información para obtener los beneficios de FoodShare; el intercambio comercial, la venta o alteración de los beneficios de FoodShare; el uso de los beneficios para la compra de artículos no alimenticios, como alcohol o tabaco; el uso de los beneficios, la tarjeta de identificación o cualquier documentación de otra persona.

Según el valor de los beneficios utilizados incorrectamente, el individuo podrá, además, ser multado por un valor de hasta $250,000, encarcelado por un período de hasta 20 años o ambas cosas. Además, una corte podrá denegarle el acceso al programa por un plazo adicional de 18 meses. Asimismo, será descalificado legalmente de por vida si se lo condena por tráfico de beneficios de FoodShare por un valor de $500 o superior. Si se descubre que usted ha informado o declarado fraudulentamente sobre su identidad y residencia a fin de recibir más de un beneficio al mismo tiempo, no podrá tener acceso al programa por un plazo de 10 años. Los evasores de la justicia o transgresores de la libertad condicional o vigilada no son elegibles para el programa. El individuo, además, podrá ser procesado en función de otras leyes federales aplicables. Gastos: Sé que los gastos que informo como, por ejemplo, los de vivienda, servicios, cuidado de niños, sustento de menores o costos médicos, pueden influir en el nivel de beneficios de FoodShare que recibirá mi familia. Sé que si no informo o demuestro un gasto significa que no deseo recibir la deducción correspondiente. Reducción de ingresos: Comprendo que, si bien no estoy obligado a informar acerca de una reducción o pérdida de ingresos, si lo hago podría recibir un aumento en mis beneficios de FoodShare. Además, comprendo que si no informo acerca de una reducción o pérdida de ingresos mensuales en mi hogar, no recibiré ningún tipo de aumento en mis beneficios de FoodShare. Pagina 3

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Entiendo que se aplican sanciones por encubrir información o por suministrar información falsa. También entiendo que tendré que pagar los beneficios recibidos por no informar todos y cada uno de los cambios en mi situación. Convengo en presentar evidencias de cualquier cambio si se me requiriera hacerlo. Mis respuestas en este formulario son correctas y completas, según mi leal saber y entender. El SSN será empleado para la administración del programa FoodShare. El SSN permite realizar una verificación computarizada de la información que usted suministra con entidades gubernamentales tales como el Internal Revenue Service (IRS), la Social Security Administration (SSA) y el Department of Workforce Development así como también el School Lunch Program. Los números de Social Security también son utilizados para corroborar la identidad de los miembros de la familia y los ingresos con fuentes tales como empleadores, bancos, etc.

FIRMA - Participante

Fecha de la firma

Número de teléfono diurno ( )

GUARDE EL FORMULARIO COMPLETADO EN EL EXPEDIENTE DEL CASO

RESET FORM

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