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STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Health Care Financing HCF 10093S (Rev. 03/05)

OP

MEDICAID / BADGERCARE OVERPAYMENT NOTICE NOTIFICACION DE SOBRE-PAGO DE MEDICAID Y BADGERCARE
INSTRUCCIONES: Este formulario debe ser llenado por un Economic Support (ES) worker (Trabajador de Apoyo Económico) en la agencia del condado y enviado al recipiente. Información personal identificable sólo será utilizada para la administración directa de Medicaid y BadgerCare. Nombre del Recipiente (Apellidos, I Nombre, Inicial II Nombre)

Dirección del Recipiente (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)

Sobre-pagos ocurre cuando los beneficios de Medicaid y BadgerCare son pagados a alguien más que no era elegible para ellos, o cuando los pagos de Medicaid y BadgerCare son hechos en una cantidad incorrecta. La cantidad a recuperar quizás no excede la cantidad de los beneficios de Medicaid y BadgerCare proveídos incorrectamente. Usted recibió más beneficios de Medicaid y BadgerCare de los que era elegible. La cantidad de su sobre-pago es $ (fecha) a (fecha). este periodo en

Por ley usted debe devolver el sobre-pago, que es resultado del tipo de error descrito a continuación. Un Acuerdo de re-pago de Medicaid y BadgerCare le será enviado, este explica como puede devolver este sobre-pago. Razón de Sobre-pago Error del Recipiente Error del Recipiente es cuando el recipiente, o cualquier otra persona responsable por dar información en nombre del recipiente, involuntariamente exponen erróneamente la información o factores. Un error del recipiente incluye: · · Fraude Fraude ocurre cuando un recipiente intencionalmente omite o provee información errónea al momento de la solicitud o revisión. Explicación del Error: Información expuesta incorrectamente u omisión de factores por el recipiente, o cualquier otra persona responsable por dar información en nombre del recipiente, en una solicitud o revisión de Medicaid y BadgerCare. Fallo por parte del recipiente, o cualquier otra persona responsable por dar información en nombre del recipiente en reportar los cambios correspondientes entre los 10 días siguientes.

Derecho a Audiencia Usted tiene el derecho a solicitar una audiencia imparcial si usted cree que la decisión de la agencia que usted recibió un sobre-pago de Medicaid y BadgerCare es incorrecta o si usted no esta de acuerdo con la cantidad del sobre-pago. Usted recibirá una Notificación de Decisión que explica sus derechos a la audiencia y como apelar. La notificación le explicara que puede solicitar una audiencia oralmente o por escrito, entre los 45 días siguientes a la fecha de esta notificación. Puede ser representado en una audiencia por cualquier persona que usted elija. SIGNATURE ­ Economic Support Worker Date Signed

County Agency Name

Case Number

Mantenga una copia para el archivo del caso. Wisconsin Statutes 49.46

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