Free None - Wisconsin

STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Health Care Access and Accountability F-10107S (07/08)

NOD

Medicaid Qualified Medicare Beneficiary (QMB) Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB) Specified Low-Income Medicare Beneficiary Plus (SLMB+) Aviso de Decisión Negativa
Nombre del Solicitante (Apellido, Nombre, Inicial) Fecha

Dirección de Residencia (Calle, Ciudad, Estado, Código Postal)

Número del Caso

Debido a que usted tiene derecho al Medicare Part A, hemos llevado a cabo una revisión para determinar si usted podría obtener beneficios a través del estado de Wisconsin los cuales pagan por algunos de sus costos de cobertura de Medicare. Basado en la información de la solicitud que ha proporcionado, el estado no podrá pagar por parte o la totalidad de su cobertura de Medicare, como parte de los programas QMB, SLMB, y SLMB+ de Wisconsin. Usted no puede obtener estos beneficios porque (vea la casilla correspondiente a continuación): Sus ingresos son mayores que el límite de ingresos para el programa de Beneficiario de Medicare. (Por favor, consulte el cálculo en la parte inferior de este aviso si tiene preguntas sobre cuánto ingreso se contó y el límite de ingreso que se uso). Sus bienes son mayores que el límite de bienes para el programa de Beneficiario de Medicare. (Por favor, consulte el cálculo en la parte inferior de este aviso si tiene preguntas sobre la cantidad de bienes que se contó y el límite de bienes que se uso). Sus ingresos son mayores que el límite de ingreso de QMB y Medicaid no pagará por su coseguro y deducibles. Debido a que sus ingresos son aún menores que el límite de ingreso de SLMB, el programa Medicaid de Wisconsin continuará pagando por las primas de su Medicaid Part B. Se toma dos meses para que se haga el cambio de su factura mensual federal para las primas de Medicare al estado. Usted recibirá avisos adicionales por la parte federal y estatal que le informaran cuando tomará lugar este cambio. Otro: Si usted cree que su determinación de elegibilidad se ha manejado incorrectamente, usted tiene el derecho de apelar la acción por medio a la solicitud de una audiencia imparcial. Vea la información adjunta sobre audiencias imparciales. Si tiene preguntas comuníquese con: Nombre ­ Trabajador(a) (Apellido, Nombre, Inicial)

Número del Trabajador(a)

Número de Teléfono

CALCULO FINANCIERO UTILIZADO PARA DETERMINAR ELEGIBILIDAD PARA EL QMB / SLMB / SLMB+
1. Total de Activos 2. Límite de Activo del QMB/SLMB/SLMB+ 3. Ingreso Bruto Ganado 4. Desprecio de Ingreso Ganado (Earned Income Disregard) 5. Bruto de Social Security (Cheque de Social Security más la prima de Medicare) 6. Otros Ingresos No Ganados 7. Deducciones de Ingresos 8. $20 Desprecio (Disregard) 9. Ingreso Neto 10. Límite de Ingreso de QMB 11. Límite de Ingreso de SLMB 12. Límite de Ingreso de SMLB+
Wisconsin Stats. S. 49.468

$ $ $ -$ +$ +$ -$ -$ =$ $ $ $

cc:

Applicant and Agency

INFORMACION SOBRE AUDIENCIA IMPARCIAL DE MEDICAID/BADGERCARE
MEDICAID/BADGERCARE FAIR HEARING INFORMATION Si usted no está satisfecho con la decisión de Medicaid / BadgerCare usted puede apelar a la decisión por medio a la solicitud de una audiencia imparcial por escrito o en persona en su departamento local de servicios humanos o sociales de su condado o tribu. También puede escribir a: The Department of Administration/ Division of Hearings and Appeals PO Box 7875 Madison, WI 53707-7875 (608) 266-3096 (voz) (608) 264-9853 (TTY) Si requiere que se hagan arreglos para acomodar una discapacidad o una traducción de idioma, por favor llame al (608) 266-3096 (voz) o (608) 264-9853 (TTY). Estos números de teléfono son sólo para el proceso de audiencia administrativa. Usted, su representante elegido (si lo hubiera), y el departamento local de servicios humanos o sociales de su condado o tribu recibirán una notificación por escrito por lo menos 10 días antes de la audiencia imparcial explicándole la hora, fecha y lugar de la audiencia. La audiencia se realizará en el condado donde usted vive. Si presenta una apelación de una suspensión, terminación, o reducción de los beneficios antes de la fecha en que el cambio surta efecto, su cobertura puede seguir en espera de la decisión de la audiencia. La apelación debe incluir hechos importantes de la cuestión y su número de identificación de Medicaid. Su solicitud debe ser recibida dentro de los 45 días de la acción que está apelando. PREPARACIÓN PARA UNA AUDIENCIA IMPARCIAL Usted tiene derecho a presentar testigos, a su propio abogado, o algún otro asesor a la audiencia imparcial. La agencia no puede pagar a un abogado para representar su lado de la historia, pero pueden ayudarle a encontrar asistencia legal gratis para preguntas o representación en la audiencia imparcial. Usted tiene el derecho, tanto antes de la audiencia y durante la audiencia, de ver los materiales escritos de la agencia sobre el caso, incluyendo su expediente, en los que la agencia basó su decisión. Usted o su representante tiene el derecho a interrogar a cualquier persona que testifique en contra suya en la audiencia imparcial. Usted también tiene el derecho a sus propios argumentos y aportar material escrito que muestre por qué usted piensa que tiene la razón. Si la audiencia imparcial se trata sobre si está o no incapacitado o discapacitado, usted tiene el derecho de presentar evidencia médica como prueba, pagada por la agencia. Si usted no habla Inglés o requiere el lenguaje en señas, usted tiene el derecho a tener un intérprete presente en la audiencia. La División de Audiencias y Apelaciones (Division of Hearings and Appeals) podrá autorizar el pago necesario para la traducción o interpretación si usted así lo pide. CONTINUACIÓN DE LOS BENEFICIOS Si usted pide una audiencia imparcial antes de la fecha efectiva de la acción de la agencia de sus beneficios de Medicaid no será reducido o terminado hasta después de conocidos los resultados de la audiencia imparcial. Usted aún tiene la obligación de informar cualquier cambio en sus circunstancias, mientras se esté a la espera de su audiencia la cual puede afectar el nivel de sus beneficios. Pedir una audiencia imparcial no cancelará entrevista de períodos normalmente programadas.

EFECTOS DE LA AUDIENCIA IMPARCIAL Si la decisión de la audiencia es a su favor: No se tomarán medidas en su contra por parte de la agencia. Si los beneficios han sido suspendidos, serán reintegrados. La fecha de reintegro será incluida en la copia de la decisión que usted reciba, ordenándole a la agencia el reintegro de sus beneficios. Si la decisión de la audiencia es en su contra: La acción de la agencia se mantendrá en pie y puede que tenga que pagar el costo de los beneficios que usted recibió que no debería haber recibido. REAUDIENCIAS Después de haber recibido la decisión de la audiencia imparcial, usted tiene derecho a solicitar una reaudiencia si: Usted tiene nuevas evidencias importantes las cuales usted no pudo tener disponibles antes de la audiencia, aún cuando usted trató, que pudieran cambiar la decisión, Siente que hay un error en los hechos de la decisión. Siente que hay un error en la base jurídica de la decisión. Si desea una reaudiencia, una solicitud por escrita debe ser recibida dentro de los 20 días a partir de la fecha de la decisión por escrita a la División de Audiencias y Apelaciones (Division of Hearings and Appeals). La oficina de audiencia del estado decidirá en un plazo de 30 días si se justifica una reaudiencia. APELACION A LA DESICION DE UNA AUDIENCIA O REAUDIENCIA Si no está de acuerdo con la decisión de la audiencia imparcial o de la reaudiencia, todavía es posible apelar en el Tribunal del Distrito de su condado. Esto debe hacerse dentro de los 30 días después de haber recibido la decisión por escrito de la audiencia imparcial o en los 30 días siguientes a la denegación de la solicitud de la reaudiencia. Una apelación ante el Tribunal Superior debe completarse mediante la presentación de una petición al Secretario de los Tribunales en su condado. Es mejor contar con asistencia jurídica, si decide apelar la decisión de una audiencia imparcial en el Tribunal Superior.