Free IMM 5568F - Demande d'admissibilité au PFSI - Prolongation - Canada

Citoyenneté et Immigration Canada

Citizenship and Immigration Canada

IMMIGRATION

Table des matières
Aperçu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Personnes admissibles . . . . . . . . . . . . . . 3 Quand présenter une demande . . . . . . . . 4 Comment présenter une demande. . . . . . 4 Où envoyer la demande . . . . . . . . . . . . . . 4 Si vous prévoyez déménager. . . . . . . . . . 4 Comment remplir les formulaires . . . . . . . 5 Ce qui se passe ensuite . . . . . . . . . . . . . . 7

Canada
Demande d'admissibilité au PFSI
Prolongation

Appendices
A - Centres de citoyenneté et d'immigration B - Spécifications pour photographies

Formulaires
Demande d'admissibilité au PFSI ­ Prolongation (IMM 5564) Recours aux services d'un représentant (IMM 5476)

Ce formulaire est produit gratuitement par Citoyenneté et Immigration Canada et ne doit pas être vendu aux requérants
This guide is also available in English

IMM 5568F (03-2010)

Comment nous joindre
Site Web
Vous pouvez obtenir des précisions sur les programmes offerts par Citoyenneté et Immigration Canada en vous rendant sur le site www.cic.gc.ca. Les services en ligne de notre site Web permettent, pour certains types de demande, de faire des changements d'adresse et de connaître l'état de la demande.

Au Canada
Si vous êtes au Canada, vous pouvez aussi communiquer avec le Télécentre. Ce service automatisé, facilement accessible à l'aide d'un téléphone à clavier, est offert sept jours par semaine, 24 heures par jour. Vous pouvez écouter de l'information préenregistrée sur de nombreux programmes et commander des formulaires de demande; pour certains types de demande le service automatisé peut même vous renseigner sur l'état de votre dossier. Ayez du papier et un crayon à portée de main afin d'être prêt à noter les renseignements dont vous avez besoin. Écoutez attentivement les instructions et appuyez sur la touche appropriée. En tout temps au cours de votre appel, vous pouvez appuyer sur * (l'étoile) pour réentendre le message; appuyez sur le « 9 » pour revenir au menu principal; appuyez sur le « 0 » pour parler à un agent; appuyez sur le « 8 » pour mettre fin à votre appel. Si vous avez un téléphone à cadran, attendez qu'un agent vous réponde. Si vous souhaitez parler à un agent, vous devez appeler du lundi au vendredi entre 8 h et 16 h (heure locale).

De partout au Canada, composez le

1-888-242-2100 (sans frais)

Utilisez-vous un téléscripteur? Vous pouvez bénéficier de notre service ATS du lundi au vendredi entre 8 h et 16 h (heure locale) en composant le 1-888-576-8502 (sans frais).

À l'extérieur du Canada
Si vous vous trouvez à l'extérieur du Canada, vous pouvez communiquer avec une ambassade, un haut-commissariat ou un consulat du Canada. La liste des adresses, des numéros de téléphone et des adresses Web se trouve sur notre site Web.

Il ne s'agit pas d'un document juridique. Pour des renseignements de cet ordre, veuillez consulter la Loi sur l'immigration et la protection des réfugiés ou la Loi sur la citoyenneté, selon le cas, ainsi que leurs règlements d'application.
On peut se procurer une version de ce document adaptée à des besoins particuliers.

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Demande d'admissibilité au PFSI ­ Prolongation

Aperçu
La trousse de Demande d'admissibilité au PFSI ­ Prolongation s'adresse aux personnes admissibles au programme fédéral de santé intérimaire (PFSI) qui demandent une prolongation de leur couverture des soins de santé en vertu de ce programme. Elle ne peut servir à demander une copie de remplacement du document original attestant l'admissibilité d'un candidat au programme, qu'il s'agisse de l'Attestation de revendication du statut de réfugié au sens de la Convention, de la Détermination de la recevabilité en vertu de l'alinéa L100(1) ou du Certificat d'admissibilité au Programme fédéral de santé intérimaire, qui a été volé, perdu ou détruit. Lisez attentivement les instructions qui suivent. Si les formulaires sont mal remplis ou non accompagnés des documents requis, ils pourraient vous être retournés ou entraîner des retards dans le traitement de la demande. Si vous avez des questions après avoir lu la trousse, communiquez avec le Télécentre. Vous trouverez des précisions sur la façon de nous joindre à l'intérieur de la page couverture du présent guide.

Personnes admissibles
Seules les personnes qui font partie des catégories énumérées ci-après, qui sont incapables de payer pour des soins de santé urgents et essentiels et qui ne sont pas couvertes (voir la Note) par un régime public ou privé d'assurance-maladie peuvent demander la prolongation de leur période d'admissibilité au PFSI. · Les demandeurs du statut d'asile et les enfants à leur charge au Canada, sauf ceux · dont la revendication n'est pas recevable par la Section du statut de réfugié; · qui ont renoncé à leur revendication du statut de réfugié ou qui se sont désistés; ou · pour lesquels il a été estimé que leur revendication du statut de réfugié ne reposait pas sur un minimum de fondement. Les demandeurs d'examen des risques avant renvoi (ERAR), lorsqu'ils présentent leur demande et durant le processus au Canada. Les demandeurs d'asile pour lesquels la Section de la protection des réfugiés (SPR) de la Commission de l'immigration et du statut de réfugié (CISR) a rendu une décision négative pendant qu'ils se trouvaient légalement au Canada, à moins qu'on leur ait octroyé le droit de demander la résidence permanente. Les demandeurs d'asile (détermination au Canada) et les enfants à leur charge au Canada, pendant la période d'attente imposée par le régime d'assurance-maladie de leur province de résidence (maximum de trois mois après la détermination). Les réfugiés et les personnes dans uns situation semblable à celle d'un réfugié, sélectionnés à l'étranger et faisant partie de la catégorie · des réfugiés au sens de la Convention outre-frontières, · des personnes de pays source, ou · des personnes de pays d'accueil. Les personnes détenues par Citoyenneté et Immigration Canada.

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Note : À l'exception des personnes détenues par Citoyenneté et Immigration Canada, les demandeurs qui font l'objet d'une entente de parrainage privé ou qui ont été admis au programme d'aide au réétablissement (PAR) peuvent être admissibles à une couverture limitée du PFSI pendant la période à laquelle s'applique le PAR ou la durée de l'entente de parrainage privé, selon le cas, une fois qu'ils ont accès à un régime d'assurance-maladie provincial.

Demande d'admissibilité au PFSI ­ Prolongation

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Quand présenter une demande
Les Centres de citoyenneté et d'immigration (CCI) traitent les demandes de prolongation de la période d'admissibilité au PFSI dans les meilleurs délais compte tenu de l'état de la demande et des besoins de service. Si vous estimez toujours répondre aux conditions d'admissibilité et que votre situation nécessite que vous continuiez d'avoir accès au PFSI, il serait souhaitable que vous présentiez une demande de prolongation au plus tôt quatre semaines avant la date d'expiration de votre plus récente période d'admissibilité à ce programme.

Comment présenter une demande
Chaque demande comprendra le demandeur principal et, le cas échéant, les personnes à sa charge qui ont besoin de prolonger la période de leur admissibilité au PFSI. Les personnes à la charge du demandeur principal sont son époux ou son épouse ou son conjoint de fait, selon le cas, et les enfants à leur charge. Vous devez vous assurer de signer le formulaire de demande et y joindre tous les documents à l'appui. S'il manque des renseignements ou des documents, votre demande pourrait vous être retournée. Votre demande doit comprendre : · · · Le formulaire Demande d'admissibilité au PFSI ­ Prolongation (IMM 5564); Le formulaire Recours aux services d'un représentant (IMM 5476), si vous payez un représentant pour vous aider à remplir votre demande ou voulez nous autoriser à discuter de votre demande avec une autre personne que vous-même. Une photo récente de chacune des personnes inscrites sur le formulaire de demande. Les photos doivent avoir été prises dans les six mois précédant votre demande et être conformes aux spécifications ci-jointes (vous reporter à l'appendice B). Vous devez inscrire au verso de la photo le nom de la personne apparaissant sur la photo. Une photocopie nette et lisible du document le plus récent parmi les suivants qui vous a été délivré ainsi qu'aux personnes à votre charge par Citoyenneté et Immigration Canada : · l'Attestation de revendication du statut de réfugié au sens de la Convention, · la Détermination de la recevabilité en vertu de l'alinéa L100(1), · le Certificat d'admissibilité au Programme fédéral de santé intérimaire, ou · tout autre document que les autorités canadiennes de l'Immigration vous ont délivré, à vous et, le cas échéant, aux personnes à votre charge.

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Où envoyer la demande
Insérer vos formulaires accompagnés de toutes les pièces justificatives dans une enveloppe et envoyez-les par la poste au CCI le plus près dont l'adresse figure à l'appendice A. Votre enveloppe doit être suffisamment affranchie.

Si vous déménagez
Si vous changez d'adresse après avoir présenté votre demande, veillez à nous en informer immédiatement · · par courrier électronique, en utilisant le service en ligne de CIC (consultez notre site Web et suivez les directives pour remplir et transmettre le formulaire électronique de changement d'adresse), ou par téléphone, en communiquant avec le Télécentre.

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Demande d'admissibilité au PFSI ­ Prolongation

Comment remplir les formulaires
On fournit des directives ou des précisons s'il y a lieu. Si vous avez besoin d'aide, communiquez avec le Télécentre de CIC. Écrivez lisiblement, en lettres moulées.

Demande d'admissibilité au PFSI ­ Prolongation (IMM 5564)
Section A
Numéro d'identification du client : Vous trouverez ce numéro sur les documents officiels qui vous ont été délivrés par un bureau de Citoyenneté et Immigration Canada, un Centre de traitement des demandes ou le bureau des visas où vous avez présenté votre demande. Votre numéro d'identification du client comporte quatre chiffres, un trait d'union (-) et quatre autres chiffres. (Exemple: 0000-0000).

Section B
Si d'autres membres de votre famille verront leur période d'admissibilité au PFSI expirer prochainement, veuillez les inclure dans votre demande et indiquer pour chacun d'eux leurs nom et prénom(s), leur numéro d'identification du client (voir les renseignements fournis à la section A cidessus) et leur lien de parenté avec vous. N'incluez pas les membres de votre famille pour lesquels vous ne demandez pas une prolongation de la période d'admissibilité au PFSI.

Section C
La section C doit être remplie uniquement par les personnes qui ont présenté au Canada une demande d'asile.

Section D
Si vous avez inclus un ou plusieurs membres de votre famille à la section B et avez indiqué que leur adresse au Canada diffère de la vôtre, inscrivez leur adresse ici en prenant soin de préciser l'ordre (I, II, III, IV ou V) dans lequel ce ou ces membres sont présentés à la section B.

Section E
Assurez-vous de signer votre formulaire de demande.

Recours aux services d'un représentant (IMM 5476)
Vous devez remplir ce formulaire si vous nommez un représentant. Si vous avez des enfants à charge âgés de 18 ans ou plus, ils doivent remplir leur propre formulaire pour qu'un représentant agisse également en leur nom. Un représentant est quelqu'un à qui vous donnez la permission d'agir en votre nom auprès de Citoyenneté et Immigration Canada (CIC). Lorsque vous nommez un représentant, vous autorisez également CIC à communiquer de l'information sur votre dossier à cette personne. Vous n'êtes pas obligé d'engager un représentant. Nous traitons tout le monde de la même manière, qu'ils recourent aux services d'un représentant ou non. Le traitement de votre demande ne se fera pas plus rapidement ni davantage en votre faveur si vous faites appel aux services d'un représentant.

Demande d'admissibilité au PFSI ­ Prolongation

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Le représentant que vous nommez est autorisé à vous représenter uniquement pour les questions liées à la demande qui accompagne ce formulaire. Vous ne pouvez désigner qu'un seul représentant pour chaque demande que vous présentez. Il existe deux types de représentants : Représentants non payés Amis et membres de la famille qui n'exigent aucuns frais pour leurs conseils et leurs services. · Organisations qui n'exigent aucuns frais pour fournir des conseils ou une aide en matière d'immigration (telles que les organisations non gouvernementales ou religieuses). · Consultants, avocats et notaires du Québec qui n'exigent et n'exigeront pas de frais pour vous représenter. Représentants payés Si vous voulez recourir aux services d'un représentant qui exige ou va exiger des frais pour vous représenter, celui-ci doit d'abord être autorisé à vous représenter. Les représentants autorisés sont : les consultants en immigration qui sont membres en règle de la Société canadienne de consultants en immigration (SCCI); · les avocats qui sont membres en règle d'un barreau provincial ou territorial du Canada et les stagiaires en droit qui sont sous leur supervision; · les notaires qui sont membres en règle de la Chambre des notaires du Québec et les stagiaires en droit qui sont sous leur supervision. Si vous faites affaire avec un représentant payé qui n'est pas membre d'un des organismes désignés, votre demande vous sera renvoyée. Pour de plus amples informations sur le recours aux services d'un représentant, visitez notre site Web. Section B. 5. Nom au complet de votre représentant Si votre représentant est membre de la SCCI, d'un barreau ou de la Chambre des notaires du Québec, indiquez son nom tel qu'il apparaît sur la liste de membres de l'organisme en question. 8. Déclaration de votre représentant Votre représentant doit signer pour accepter la responsabilité d'agir en votre nom. Section D. 10. Votre déclaration En signant, vous nous autorisez à exécuter votre requête pour vous-même et pour vos enfants à charge âgés de moins de 18 ans. Si votre époux/épouse ou votre conjoint(e) de fait est inclus dans la requête, il ou elle doit signer dans la case appropriée. · ·

Communication de renseignements à d'autres personnes
Pour autoriser CIC à communiquer de l'information sur votre dossier à quelqu'un d'autre qu'un représentant, vous devrez remplir le formulaire Autorisation de communiquer des renseignements personnels à une personne désignée (IMM 5475). Le formulaire est disponible sur notre site Web au www.cic.gc.ca/francais/ demandes/communiquer-renseigne.asp et auprès des ambassades, des hauts-commissariats et des consulats canadiens à l'étranger. La personne que vous désignez pourra obtenir de l'information sur votre dossier, par exemple sur l'état de votre demande. Elle ne pourra pas agir en votre nom auprès de CIC.

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Demande d'admissibilité au PFSI ­ Prolongation

Vous devez nous informer si les coordonnées de votre représentant changent ou si vous annulez la désignation d'un représentant.

Ce qui se passe ensuite
Si votre demande est complète, le CCI compétent évaluera votre admissibilité et communiquera avec vous si vous devez fournir d'autres renseignements ou documents ou si vous devez vous présenter à une entrevue. Si vous remplissez toutes les exigences d'admissibilité au programme, le CCI vous délivrera un certificat d'admissibilité au PFSI dont la durée de validité sera établie en fonction de votre situation particulière sans toutefois excéder 12 mois. Ce certificat sera accompagné d'une liste des services couverts et non couverts par le programme. Si votre demande d'accès au programme est rejetée, le CCI vous en informera par écrit.

Demande d'admissibilité au PFSI ­ Prolongation

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Appendice A
Centres de citoyenneté et d'immigration
ATLANTIQUE Charlottetown 191, avenue University Charlottetown, PE C1A 4L2 Fredericton 495, rue Prospect Fredericton, NB E3B 9M4 Halifax 1741, rue Brunswick, bureau B110 Halifax, NS B3J 3X8 Moncton 860, rue Main, 6e étage, bureau 602 Moncton, NB E1C 1G2 Saint John 189, rue Prince William Saint John, NB E2L 2B9 St. John's Édifice Atlantique Nord, 2e étage 31, Place Pippy C.P. 13667, succ. "A" St. John's, NL A1B 4G1

QUÉBEC Gatineau 259, boul. St-Joseph, bureau 109 Gatineau, QC J8Y 6T1 Montréal 1010, rue St-Antoine Ouest, 2e étage Montréal, QC H3C 1B2 ONTARIO Région du Grand Toronto, y compris Etobicoke, Mississauga et Scarborough 25, avenue St. Clair Est, bureau 200 Toronto, ON M4T 1M2 À l'extérieur de la région du Grand Toronto Envoyez votre demande au CCI le plus près de chez vous, soit : Barrie 48, rue Owen, Bureau 312 Barrie, ON, L4M 3H1 Hamilton 55, rue Bay Nord Hamilton, ON L8R 3P7 Kitchener CCI Waterloo/Wellington 29, rue Duke Est Kitchener, ON N2H 1A2 London 417, rue Exeter London, ON N6E 2Z3 Niagara Falls 6080, chemin McLeod, Unité 12 Niagara Falls, ON L2G 7T4 Oshawa 78, rue Richmond Ouest, 2e étage Oshawa, ON L1G 1E1 Ottawa (incluant Kingston) 200, rue Catherine, bureau 101 Ottawa, ON K2P 2K9 Sault Ste. Marie 22, rue Bay, Sault Ste. Marie, ON P6A 5S2 Sudbury 19, rue Lisgar, bureau 305 Sudbury, ON P3E 3L4 Thunder Bay 221, rue Archibald Nord, bureau 108 Thunder Bay, ON P7C 3Y3 Windsor 1250, chemin Walker Windsor, ON N8Y 4T4 Québec Complexe Lebourgneuf 825, boul. Lebourgneuf, bureau 110 Québec, QC G2J OB9 Sherbrooke 76, Place de la Cité Sherbrooke, QC J1H 4G8 Trois-Rivières 55, boul des Forges, bureau 012 Trois-Rivières, QC G9A 6A8

Demande d'admissibilité au PFSI ­ Prolongation

A­1

PRAIRIES ET TERRITOIRES DU NORD Calgary Édifice Harry Hays, bureau 210 220, 4e Avenue S.-E. Calgary, AB T2G 4X3 Edmonton (incluant les résidants des Territoires du Nord-Ouest) Place du Canada, bureau 240 9700, avenue Jasper Edmonton, AB T5J 4C3 Regina 1783, rue Hamilton, bureau 220 Regina, SK S4P 2B6 Saskatoon 410, 22e Rue Est, bureau 660 Saskatoon, SK S7K 5T6 Winnipeg (incluant les résidants du Nunavut) 25, ch. Forks Market, bureau 400 Winnipeg, MB R3C 0S9

COLOMBIE-BRITANNIQUE ET YUKON Kelowna 1635, rue Abbott, bureau 202 Kelowna, BC V1Y 1A9 Nanaimo 60, rue Front, bureau 201E Nanaimo, BC V9R 5H7 Prince George 177, rue Victoria, bureau 250 Prince George, BC V2L 5R8 Vancouver 1148, rue Hornby Vancouver, BC V6Z 2C3 Victoria 816, rue Government, bureau 377 Victoria, BC V8W 1W9 Whitehorse 300, rue Main, bureau 215 Whitehorse, YT Y1A 2B5

A­2

Demande d'admissibilité au PFSI ­ Prolongation

Appendice B Spécifications pour photos
Notes au demandeur
APPORTEZ CECI CHEZ LE PHOTOGRAPHE · · Les photos requises pour l'immigration sont différentes des photos passeport. Assurez-vous de fournir le nombre de photos spécifié dans ce guide.

Notes au photographe
Les photos doivent :
· · · montrer une vue de face complète de la tête et des épaules, la figure étant centrée au centre de la photo; avoir un arrière-plan uni, blanc; être identiques (en noir et blanc ou couleur), reproduites à partir du même négatif sans retouches ou exposées en même temps par image composite ou chambre multi-objectifs.

Les photos doivent :
· · mesurer entre 25 mm et 30 mm (1 po et 1 1/5 po) du menton au sommet de la tête; avoir 35 mm x 45 mm de dimension finie.

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B-1