Free Spanish - Minnesota

Envíe la copia llena por correo a: Department of Labor and Industry PO Box 64221 St. Paul, MN 55164-0221 (651) 284-5030 ó 1-800-342-5354 (DIAL-DLI)

R-3 Enmienda al Plan de Rehabilitación
(Rehabilitation Plan Amendment ­ Spanish version)
Escriba las fechas en el formato MM/DD/AAAA.

NO USE ESTE ESPACIO

Los datos privados o confidenciales que usted dé en este formulario se utilizarán para procesar su reclamación de compensación de trabajadores accidentados en el trabajo. Usted puede negarse a dar esta información, pero su solicitud podría demorarse o, bajo la Sección 176.275 de los Estatutos de Minnesota, el Departamento podría negarse a aceptar cualquier documento formal que no contenga información de identificación. Estos datos pueden suministrarse a los empleadores y los aseguradores de la fecha de lesión reclamada, al Departamento de Rentas Internas, al Departamento de Salud y a la Asociación de Reaseguro de Compensación de Trabajadores Accidentados en el Trabajo. También pueden utilizarse en audiencias de compensación de trabajadores accidentados en el trabajo y para investigaciones y estadísticas estatales.

1. IDENTIFICACIÓN DE TRABAJADOR (WID) o NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (SSN) 4. NOMBRE DEL EMPLEADO

2. FECHA DE LA LESIÓN

3. FECHA DE LA CONSULTA DE REHABILITACIÓN: (#27 en R-2)

8. NOMBRE DEL QRC 9. DIRECCIÓN CIUDAD ESTADO CÓDIGO POSTAL

5. ASEGURADOR/AUTO-ASEGURADOR/ADMINISTRADOR TERCERO 6. NÚMERO DE RECLAMACIÓN DEL ASEGURADOR 7. NOMBRE DEL EMPLEADOR

10. No. DEL QRC 11. No. DE LA FIRMA DEL QRC 12. TELÉFONO No. DEL NUEVO QRC

13. CAMBIO DE QRC Sí No No. DEL QRC ANTERIOR 14. ¿SE RETIRA DEL CASO EL QRC? Sí No 15. ENMIENDA PROPUESTA /RAZÓN FUNDAMENTAL (adjunte una hoja por separado si es necesario)

16. COMENTARIOS DEL EMPLEADO Costos del plan a la fecha 17. Costos 18. Duración del plan desde la fecha en que se presentó el plan (en semanas) Duración a la fecha + + Duración adicional esperada para concluir el plan = Otros costos necesarios para concluir el plan = Duración total estimada Costo total estimado

19. Especifique cualesquiera servicios de rehabilitación adicionales o cambios al plan actual que serán requeridos: CATEGORÍA y CÓDIGO de SERVICIO (de VRI) PROYECTADA DESCRIPCIÓN FECHA DE CONCLUSIÓN COSTO

20. ¿Se presenta este formulario en lugar de un Informe de Progreso del Plan? Véase la Regla de Minnesota 5220.0450, inciso 3.A. 21. ¿Se le ha dado de alta al empleado para regresar a trabajar? 22. Condición actual de empleo: No está empleado Sí, Tiemp parcial con restricciones Tiempo completo

Sí

No sin restricciones

De ser así, llene del núm. 21 al 23. Fecha del informe médico Si está empleado, ¿es éste un empleo temporal? Sí No

Sí,

No

Cesantía de temporada Sí No

o

23. ¿Existen barreras para que se complete exitosamente el plan de rehabilitación?

De existir, indíquelas en una hoja por separado junto con las medidas a tomarse para sobreponer dichas barreras, y adjunte la hoja a este formulario. Firma del empleado Fecha Firma del representante de reclamaciones Firma del QRC
MN RP01 (9/08)

Fecha Fecha
cc: Empleado, Compañía de Seguros, Abogado(s) u otras partes

Instrucciones para el QRC Enmienda del plan propuesta sin cambio de QRC: El QRC u otras partes pueden proponer enmiendas a los planes de rehabilitación actuales. Es la responsabilidad del QRC facilitar la discusión de las enmiendas propuestas y presentar el Formulario de Enmienda al Plan de Rehabilitación (R-3) cuando sea apropiado. Una vez que se ha propuesto una enmienda, el QRC debe proporcionar copias del formulario R-3 al empleado, asegurador y a los abogados que representen al empleado o al asegurador. El QRC también debe enviar una copia del formulario R-3 al empleador de la fecha de lesión si la meta es que el empleado regrese a trabajar con ese empleador. Enmienda del plan propuesta incluyendo cambio de QRC: 1. Si el empleado tiene el derecho de cambiar de QRC sin aprobación, de conformidad con la Regla de Minnesota 5220.071, inciso 1, el nuevo QRC deberá presentar un formulario R-3 con el Departamento del Trabajo y la Industria en el transcurso de 15 días civiles de la fecha en que recibió la información transferida de parte del QRC anterior. Sin embargo, no es necesario hacer circular el formulario para que sea firmado por las distintas partes. Se deben enviar copias a las partes indicadas en el formulario. 2. Si es requerida la aprobación de cambio de QRC de conformidad con la Regla de Minnesota 5220.0710 y el asegurador ha aprobado el cambio, el nuevo QRC debe hacer circular el formulario R-3 para obtener las firmas y presentarlo al Departamento del Trabajo y la Industria en el transcurso de 15 días civiles de la fecha en que se obtengan las firmas. 3. Si es requerida la aprobación de cambio de QRC y el asegurador se opone al cambio, el asegurador debe presentar un formulario de Solicitud de Rehabilitación ante el Departamento del Trabajo y la Industria en el transcurso de 15 días de la fecha en que se recibe el formulario R-3. Enmienda del plan propuesta para que el QRC se retire del caso cuando el asegurador ha negado más responsabilidad por la lesión para la cual los servicios de rehabilitación están siendo proporcionados: Si una reclamación, objeción a la descontinuación, solicitud de una conferencia administrativa o cualquier otro documento que comience una litigación ha sido presentado por el asunto de responsabilidad, un QRC que elija retirarse del caso deberá presentar un formulario R-3 ante el Departamento del Trabajo y la Industria y enviar copias a las partes, incluyendo una copia por separado a la Unidad de Rehabilitación Vocacional del Departamento. Si no existe una litigación pendiente por el asunto de responsabilidad, el QRC puede retirarse del caso presentando un formulario de Conclusión del Plan (R-8), si lo permite la Regla de Minnesota 5220.0510, inciso 7. Instrucciones para las Otras Partes En el transcurso de 15 días después de recibir una enmienda propuesta: 1. Si está de acuerdo con la enmienda, firme el formulario R-3 y devuélvalo al QRC; o bien 2. Si no está de acuerdo con la enmienda, notifique al QRC sus objeciones y trate de trabajar junto con el QRC para resolverlas. Si no se resuelven los asuntos, la parte que se opone deberá presentar una Solicitud de Rehabilitación ante el Departamento del Trabajo y la Industria en el transcurso de 15 días después de recibir el formulario R-3. NOTA: Si una de las partes no firma o se opone a la enmienda propuesta en el transcurso de 15 días después de recibir el formulario R-3, la enmienda se considerará aprobada.
Este material está a su disposición en diferentes formas, tales como letras grandes, Braille o cinta grabada. Para solicitarlo, llame al (651) 284-5030 o al 1-800-342-5354 (DIAL-DLI)/Voz o TDD (651) 297-4198. CUALQUIER PERSONA QUE, CON LA INTENCIÓN DE DEFRAUDAR, RECIBE BENEFICIOS DE COMPENSACIÓN DE TRABAJADORES ACCIDENTADOS EN EL TRABAJO A LOS QUE DICHA PERSONA NO TIENE DERECHO, HACIENDO A SABIENDAS DECLARACIONES FALSAS O ENGAÑOSAS O NO REVELANDO CUALQUIER HECHO ESENCIAL, ES CULPABLE DE ROBO Y SERÁ SENTENCIADA DE ACUERDO CON LA SECCIÓN 609.52, INCISO 3.