Free BWC-113 (Español) - Demanda de Redención - Michigan

DEMANDA DE REDENCIÓN Michigan Department of Labor & Economic Growth Workers' Compensation Agency/Board of Magistrates PO Box 30016, Lansing MI 48909 Departamento de Labor & Crecimiento Económico Agencia de Compensación para Trabajadores/Tribunal de Magistrados P O Box 30016, Lansing, MI 48909 Este documento tiene que ser escrito en máquina
Nombre del demandante Número de seguridad social Dirección

(Servicio personal)

(Enviado)

el ___________ de _____________ de 20______

Magistrado (letras de imprenta)

Empleador

Compañía de Seguros

Si hay más de un empleador/compañía de seguros, complete y adjunte el formulario de redención del portador múltiple (BWC-113A).
Este acuerdo para redimir toda la responsabilidad de compensación del empleador al trabajador para las heridas sufridas por el demandante en las fechas siguientes: _________________________________________________________________ por un solo pago que ha sido considerado por un miembro de la Tribunal de Magistrados y parece que el acuerdo dicho debe ser APROBADO NEGADO .

POR ESO, ÉSTA ORDENADO que el acuerdo dicho para redimir la entera responsabilidad del empleador de los beneficios de compensación para el trabajador incapacitado por el pago de $ ______________________ sea $ ____________________ el costo de anualidades, si son aplicables. APROBADO NEGADO

ADEMÁS, ESTÁ ORDENADO que la suma dicha sea pagada como sigue: $ ____________________ ) abogado del directamente a ________________________ (Número de identificación federal: demandante para los emolumentos del abogado de $ ____________________ y gastos relacionados con eso $ ___________________. directamente a directamente a por los gastos médicos. por otras cosas además de los gastos médicos.

$ ____________________ $ ____________________ $ $100.00

Estatutario cuota por la redención en nombre del demandante directamente al State of Michigan *. Puede ser pagado directamente por el demandante si esta demanda está negada. directamente al demandante, el balance;

$ ____________________

ADEMÁS, ESTÁ ORDENADO que el demandado remita el estatutario emolumento del demandado de $100.00 directamente al State of Michigan.*

ADEMÁS, ESTÁ ORDENADO que el demandado complete el pago de compensación semanal de $ ________________ cada semana hasta el _____________________________ de 20 _______.

Firmado el _______ de ______________ de 20 _______ el condado de _________________. _XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Magistrado Si una solicitud por cualquier parte para la revisión por el director, o aviso de revisión por el director por su propio motivo, no está archivado dentro de 15 días de servicio personal, o si está enviado, la fecha del correo de esta demanda, resultará que el Departamento de la Compensación de la Incapacidad de Trabajadores tiene la decisión final. *Se puede pagar los emolumentos de redención inmediatamente después del período de revisión. La negación de este acuerdo no descarga la responsabilidad de los emolumentos de redención. Envie ud. una copia de esta demanda con su pago. Se puede pagar por cheque al State of Michigan y enviarlo a Department of Labor & Economic Growth, WCA Redemption Fees, PO Box 30646, Lansing, Michigan 48909.

Autoridad: Completar la demanda: Penalidad:
WC-113 (SP) (Rev. 6/08)

La Acta de Compensación de la Incapacidad de Trabajadores, 418.835; 418.836; 418.837 Voluntario Ninguna