CONTINUACIÓN DEL HISTORIAL DE TRABAJO Y DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL
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Nombre del negocio del empleador Dirección del empleador Ciudad Estado Código Postal Título del puesto Número de teléfono del empleador Fechas de empleo: Desde (mes/año) Hasta (mes/año)
¿Cuántas horas por semana estaba realizando la actividad que cree que le causó los síntomas? horas Describa las funciones, uso de herramientas o actividades repetitivas realizadas regularmente en el trabajo. Incluya cuánto tiempo por día realizaba cada actividad aproximadamente Indique cualquier interrupción en su historial laboral durante este trabajo o entre este trabajo y el siguiente La razón de la interrupción:
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(mes/día/año) Fecha: Desde (mes/año) Hasta (mes/año)
Dept of Labor and Industries PO Box 44291 Olympia WA 98504-4291
Certifico que a mi entender, la información es correcta y verdadera.
Firma:
F242-071-911 occupational disease work history continuation 10-05