Free F242-071-911 occup disease work history continuation - Spanish - Washington


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Pages: 1
File Format: PDF
State: Washington
Category: Workers Compensation
Author: Forms Management
Word Count: 558 Words, 3,249 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://www.lni.wa.gov/Forms/pdf/242071w0.pdf

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CONTINUACIÓN DEL HISTORIAL DE TRABAJO Y DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL
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Nombre del negocio del empleador Dirección del empleador Ciudad Estado Código Postal Título del puesto Número de teléfono del empleador Fechas de empleo: Desde (mes/año) Hasta (mes/año)

¿Cuántas horas por semana estaba realizando la actividad que cree que le causó los síntomas? horas Describa las funciones, uso de herramientas o actividades repetitivas realizadas regularmente en el trabajo. Incluya cuánto tiempo por día realizaba cada actividad aproximadamente Indique cualquier interrupción en su historial laboral durante este trabajo o entre este trabajo y el siguiente La razón de la interrupción:
Nombre del negocio del empleador Dirección del empleador Ciudad Estado Código Postal Título del puesto Número de teléfono del empleador Desde (mes/año) Hasta (mes/año) Desde (mes/año) Hasta (mes/año)

Fechas de empleo:

¿Cuántas horas por semana estaba realizando la actividad que cree que le causó los síntomas? horas Describa las funciones, uso de herramientas o actividades repetitivas realizadas regularmente en el trabajo. Incluya cuánto tiempo por día realizaba cada actividad aproximadamente. Indique cualquier interrupción en su historial laboral durante este trabajo o entre este trabajo y el siguiente La razón de la interrupción:
Nombre del negocio del empleador Dirección del empleador Ciudad Estado Código Postal Título del puesto Número de teléfono del empleador Desde (mes/año) Hasta (mes/año) Desde (mes/año) Hasta (mes/año)

Fechas de empleo:

¿Cuántas horas por semana estaba realizando la actividad que cree que le causó los síntomas? horas Describa las funciones, uso de herramientas o actividades repetitivas realizadas regularmente en el trabajo. Incluya cuánto tiempo por día realizaba cada actividad aproximadamente. Indique cualquier interrupción en su historial laboral durante este trabajo o entre este trabajo y el siguiente La razón de la interrupción:
Nombre del negocio del empleador Dirección del empleador Ciudad Estado Código Postal Título del puesto Número de teléfono del empleador Desde (mes/año) Hasta (mes/año) Desde (mes/año) Hasta (mes/año)

Fechas de empleo:

¿Cuántas horas por semana estaba realizando la actividad que cree que le causó los síntomas? horas Describa las funciones, uso de herramientas o actividades repetitivas realizadas regularmente en el trabajo. Incluya cuánto tiempo por día realizaba cada actividad aproximadamente Indique cualquier interrupción en su historial laboral durante este trabajo o entre este trabajo y el siguiente La razón de la interrupción
(mes/día/año) Fecha: Desde (mes/año) Hasta (mes/año)

Dept of Labor and Industries PO Box 44291 Olympia WA 98504-4291

Certifico que a mi entender, la información es correcta y verdadera.
Firma:

F242-071-911 occupational disease work history continuation 10-05