APP
STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Health Care Financing HCF16019BR (Rev. 12/04)
FOODSHARE WISCONSIN APPLICATION REGISTRATION , FOODSHARE
, , /. . , , . , , . , FoodShare, , /. ( , , , , ) Social Security Number « » () () () ( )
, . , , , . FoodShare FoodShare Social Security Administration. , . , , , . FoodShare , , , 30 , . , , : , 100 , , 150 , , , . , , , FoodShare , . , , , FoodShare . , ACCESS , (FoodShare Wisconsin)? : . , FoodShare Wisconsin. ACCESS 2.
APP
«» «» : FoodShare ? - ? «», / ? / 25 ? ? ( )
FoodShare Wisconsin Application Registration HCF 16019BR (Rev. 12/04)
$__________________
? ( , , , , $__________________ IRAs « », Keogh plans « ») ? ( , ) ? ( , , , ) / $___________ $__________________
$__________________
$___________
ELIGIBILITY SUPPORT SERVICES (ACCESS) , , Wisconsin: www.access.wisconsin.gov. 15 . , , , , , . , , . , , ACCESS , , . , . , , ACCESS. , ACCESS . . , FoodShare Wisconsin.
2 16
RESET FORM
FoodShare Wisconsin Application Registration HCF 16019BR (Rev. 12/04)
FOODSHARE WISCONSIN APPLICATIONREGISTRATION , FOODSHARE
. , . . FOODSHARE FoodShare Wisconsin Application « FoodShare » , FoodShare. FoodShare , . , . FoodShare . FoodShare Wisconsin QUEST card « », , - . Wisconsin Medicaid, BadgerCare, SeniorCare, Child Care Wisconsin Works (W-2). - , / W-2. FoodShare FoodShare Social Security Administration. , . , , : · · · ( ) ( )
, : · · · · . . . . .
·
, , , 30 , . , , : · · · , 100 , , 150 , , .
FoodShare Wisconsin Application HCF 16019BR (Rev. 12/04)
4 16
, , , FoodShare , « FoodShare » . « FoodShare » . , , , FoodShare . « ». , , « », , . . , , , . SOCIAL SECURITY NUMBER « » , FoodShare Wisconsin. SSN : , , , SSN , , . SSN FoodShare Wisconsin. SSN , Internal Revenue Service (IRS) « », Social Security Administration (SSA) « » Department of Workforce Development « », , School Lunch Program « ». , , . FoodShare, , United States Citizenship and Immigration Service (USCIS) « ». , FoodShare, USCIS. , USCIS, FoodShare Wisconsin .
USCIS , , , , USCIS. , , , FoodShare Wisconsin .
, , Social Security Number « » , , 7 U.S.C. 2011-2036 1977 Food Stamp Act « ». , , FoodShare Wisconsin. , . . , , . , Social Security Number « » , . , Social Security Number « » , FoodShare , . Social Security Number « » , Social Security Numbers « » , .
FoodShare Wisconsin Application Registration HCF 16019BR (Rev. 12/04)
5 16
W-2 FoodShare Wisconsin - . W-2 , FoodShare. United States Department of Agriculture « », ( /) , , , , , . , : USDA Director, Office of Civil Rights Room 326-W, Whitten Building 1400 Independence Avenue, S.W., Washington D.C. 20250-9410 : (202) 720-5964 ( ) USDA « » , . , : Department of Health and Family Services (DHFS) Affirmative Action and Civil Rights Compliance Office 1 W. Wilson, Room 555 Madison, WI 53707-7850 : (8) 266-9372; (608) 266-2555 () : (608) 267-2147 DHFS -, . (608) 266-9372 (608) 266-2555 (). FAIR HEARING Fair Hearing, , . Fair Hearing, : Department of Administration Division of Hearings and Appeals P.O. Box 7875 Madison, WI 53707-7875 : (608) 266-7709
« Fair Hearing» Department of Administration: http://dha.state.wi.us/home/ . , , Fair Hearing. FoodShare, . Change Reporting Form « », , . .
FoodShare Wisconsin Application Registration HCF 16019BR (Rev. 12/04)
6 16
, FoodShare Wisconsin, FoodShare Employment and Training (FSET) « », . , FSET: · · · · · · · , 6 . 16 60 . . , 30 ( , 30 ). , , , . , , .
, , , FoodShare Employment and Training Program « ». , . 18 - 49 , , FoodShare, : · · · · · · · 80 ; 20 ; ( 20 ); ; , ; ; FoodShare Employment and Training Program « ».
18 - 49 , , , , , FoodShare , . FoodShare, : · · · · · · · · · 20 ; 6 ; 6-11 , , . -, 12 ; W2; ; , ; ; , ;
FoodShare Wisconsin Application Registration HCF 16019BR (Rev. 12/04)
7 16
FoodShare, , 18 . , . , , , Good Cause Claim « » (DES 2019). , , : · · · · · · , ; ; / ; , /. , . : , . , , , , .
, . , , , , FoodShare. , , . , , Department of Workforce Development « ». Internal Revenue Service « », Social Security Administration (SSA) « », Unemployment Insurance Division « » Child Support Agency « » . FoodShare Wisconsin . , , / . , . FoodShare Wisconsin, , , Social Security Numbers « », , , , . FoodShare Wisconsin . , , : · · · · , , . , , . . .
FoodShare Wisconsin Application Registration HCF 16019BR (Rev. 12/04)
8 16
, , . . , , , , , . , , , . , . FOODSHARE , , FoodShare Wisconsin 12 , 24 , , : · · · · FoodShare Wisconsin, FoodShare Wisconsin, FoodShare , , , FoodShare, .
, 250 000 , 20 . 18 . , FoodShare 500 . 10 , , . , , / , . . , FoodShare ( ) /, 2 . , FoodShare ( ) , , FoodShare Wisconsin.
APP
FoodShare Wisconsin Application HCF 16019BR (Rev. 12/04)
,
. Medicaid «», Child Care « » W-2. , . , W-2. 1. . 2. . . 3. . 4. , . , , : (608) 266-3356 () (608) 266-2555 (). . 5. FoodShare, FoodShare Social Security Administration. 1 / ( ) (Agency Use Only)
Agency Name Date Received
Agency Address (Street, City, State, Zip Code)
Case Name
Case Number
2 ,
, . . , 3. , , (, , ? )
3 -
- , , . (, , )
, :
(, , , ) (, , , )
9 - 16
9 16
APP
4 - , «» . Social Security . Number « - (MM/DD/YY) - (// (, , ) » ( ) ( , , FoodShare? ) ) M
FoodShare Wisconsin Application HCF 16019BR (Rev. 12/04)
( )
?
?
10 16
9 - 16
APP
5 - , «» . - 18 (, , ) 49 , ? , 6. 20 ?
FoodShare Wisconsin Application HCF 16019BR (Rev. 12/04)
6 ?
6 - 12 , ? ?
, 12 ? - ?
Workforce Investment Act (WIA) « », Wisconsin Works (W-2) « » FoodShare Employment and Training (FSET) « »?
6 -
, «» . (, , ) (/ / )
- ? (, , ) - , - ? - , Social Security Administration (SSA) « », Veteran's Administration (VA) « » Railroad Retirement Board « » ? - ? - , , / ? (, , )
? (/ / )
(, , ) (, , )
(/ / )
9 - 16
11 16
APP
7 -
FoodShare Wisconsin Application HCF 16019BR (Rev. 12/04)
, «» . - , ?
(, , ) Social Security Number « »
( , ).
/
/ /
,
,
,
(, , )
Social Security Number « »
/ /
/
,
,
,
8 - , , . , (). , . , . / (, / (, / , / , ) ) $ $ (: , , ,IRA « ») $ $ $ $
$
$
12 16
9 - 16
APP
9 -
FoodShare Wisconsin Application HCF 16019BR (Rev. 12/04)
FoodShare . - ? - ( )? «», . ? (, , )
()
10 - «», 10. - ? ? ? ( , , (//) , )
?
11 - , «», - , ? . , «» . Social Security « $ / $ » Supplemental Security Income (SSI) $ / $ « » / $ () $
$
$
9 - 16
13 16
APP
12 -
FoodShare Wisconsin Application HCF 16019BR (Rev. 12/04)
, «» .
- - , , , ? , , ? ? ? ( , , .) ? ( 8 ) - ? (, , , ..)
?
/ ?
?
?
$
? (, , ) ? (, , )
? ? ?
?
$
?
$
? (, , )
?
$
? (, , )
?
? (//)
?
$
? (, , )
14 16
9 - 16
APP
13 - :
FoodShare Wisconsin Application HCF 16019BR (Rev. 12/04)
___ : , , , . , , : Department of Administration, Division of Hearings & Appeals, Box 7875 Madison WI 53708-7875. , , , , . , FoodShare Wisconsin Eligibility and Benefits (PHC 16012). ___ : « » FoodShare Wisconsin, . ___ : , , , 10 : , , , , , , . ___ : , , , , , , , , FoodShare, . , , . ___ : , ; , FoodShare, . , - , FoodShare, . ___ : , , , , , FoodShare Employment and Training Program (FSET) « », - . ___ : , , , . , , , United States Citizenship and Immigration Service (USCIS) « »; , USCIS, . , USCIS, , . ___ §46.25 (2m) Wisconsin Statutes ( ), , , , , : « , , §49.19, 49.45 49.47 . , , (7) , ». ___ . , . , , , , , . , , . , . ________________________________________________________________________________ __________________________________________
15 16
9 - 16
APP
FoodShare Wisconsin Application HCF 16019BR (Rev. 12/04)
16 16
9 - 16
RESET FORM