Free Participant Rights and Responsibilities Notification - Hmong - Wisconsin


File Size: 28.9 kB
Pages: 4
Date: August 12, 2008
File Format: PDF
State: Wisconsin
Category: Health Care
Author: DHS
Word Count: 2,682 Words, 12,872 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://dhs.wisconsin.gov/forms1/f2/f20985h.pdf

Download Participant Rights and Responsibilities Notification - Hmong ( 28.9 kB)


Preview Participant Rights and Responsibilities Notification - Hmong
DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Long Term Care F-20985H (08/2008)

STATE OF WISCONSIN

TUS NEEG TAU TXAIS KEV PAB COV CAI THIAB COV LUAG DEJ NUM
PARTICIPANT RIGHTS AND RESPONSIBILITIES

Thaum koj yog ib tus thov/tau txais kev pab rau hauv Medicaid Waiver Program lawm, koj muaj cov cai thiab luag dej num tseem ceeb yuav tau ua. A. Thov Rau Medicaid Waivers 1. Koj muaj txoj cai kom luag qhia txog kev pab cuam Medicaid Waiver Program thiab lwm yam kev pab uas yuav pab tau koj nyob hauv tsev. Koj muaj txoj cai kom luag qhia koj txog tej kev pab cuam thiab lwm yam kev pab uas Medicaid Waiver Program yuav muaj pab rau koj. 2. Koj muaj txoj cai thov kev pab cuam Medicaid Waiver Programs tau. Koj muaj txoj cai tsis koom rau hauv Medicaid Waiver Program los tau. Tab sis yog koj tsis koom rau hauv Medicaid Waiver Program, nws kuj yuav ua rau koj tsis tau kev pab los ntawm lwm cov kev pab xws li Community Options Program (COP). 3. Koj muaj txoj cai kom luag ua ntawv teb koj daim ntawv thov kev pab Medicaid Waiver Program tsis pub dhau 30 hnub tom qab koj ua ntawv thov lawm; ntxov tshaj qhov no yog nws yog ib qho kev pab koj xav tau ceev tam sid. Daim ntawv teb yuav tsum muaj ib ntawm peb nqe lus nram qab no: a. Tau, koj tsim nyog tau txais kev pab (pom zoo muab). b. Tsis tau, koj tsis tsim nyog tau txais kev pab (tsis pom zoo muab) thiab yog vim li cas; los yog c. Tseem xav tau lwm yam ntaub ntawv ntxiv los ntawm koj tso (tseem tsis tau pom zoo muab) thiab seb yuav kom koj muab dab tsi ntxiv. 4. Yog tias koj daim ntawv thov raug tsis pom zoo muab kev pab, koj muaj txoj cai ua ntawv tsis txaus siab kom muab qhov teeb meem los hais seb yog vim li cas. Koj muaj txoj cai kom luag qhia thiab pab koj seb yuav ua daim ntawv tsis txaus siab li cas. B. Txiav txim siab seb koj xav tau yam kev pab dab tsi los ntawm Medicaid Waivers. 1. Yog luag pom zoo muab kev pab rau koj lawm, koj muaj txoj cai tau ib tug neeg tej lim paub tab los pab txheeb seb cov kev pab koj xav tau muaj dab tsi. Kev txheeb xyuas yuav tsum ua kom tiav tsis pub dhau 45 hnub suav txij li hnub koj thov kev pab Medicaid Waiver Programs (los yog ntxov tshaj qhov no yog nws yog ib qho kev pab koj xav tau ceev tam sid). 2. Koj muaj txoj cai kom koj daim ntawv txheeb xyuas ntawd muaj qhov caw koj mus nrog tawm tswv yim thiab seb koj nyiam li cas. 3. Koj muaj txoj cai kom muaj lwm tus neeg piav rau koj paub seb koj daim ntawv txheeb xyuas muaj dab tsi nyob hauv. Koj muaj txoj cai tuav ib daim ntawv txheeb xyuas txog koj thiab lwm yam ntawv sau txog koj. Muab tej ntaub ntawv no cia nrog lwm yam ntaub ntawv kom thaum koj xav tau es koj nug txog koj thiaj muab tau. 4. Koj muaj txoj cai koom rau kev sau koj daim phiaj hais txog kev pab kom tau raws li qhov tau txheeb pom cia txog cov kev pab uas koj xav tau. Koj muaj txoj cai caw phooj ywg, kwv tij neej tsa thiab lwm tus tuaj koom tau. Yog muaj kev sab laj los sau koj daim phiaj txog tej kev pab cuam rau koj, koj muaj cai tuaj koom tau cov rooj sab laj no. Koj muaj txoj cai ua tus coj cov rooj sab laj thiab teem lub sij hawm thiab qhov chaw uas koj yuav mus koom tau. 5. Koj muaj txoj cai tau txais kev pab kom koj nkag siab thiab npaj lwm lub rooj sab laj. Txoj kev pab no yog xws li tej zaum yuav tau muaj ib tus neeg txhais lus pab koj, muab tej ntaub ntawv kaw cia rau hauv lub kaw lus, muab sau kom cov dig muag tsis pom kev zoo nyeem tau (Braille) los yog lwm yam kev pab txog kev sib tham txuas lus kom koj to taub thiab paub txog. 6. Koj muaj txoj cai teev koj daim phiaj txog tej kev pab raws li tej kev cai ntawm Medicaid Waivers Program. Daim phiaj yuav tsum qhia meej meej txog cov teeb meem seb muaj li cas thiab yuav ua li cas thiaj li daws tau cov teeb meem uas muaj ntawd. Daim phiaj yuav tsum muaj cov koj xaiv uas yog tej koj xav kom tau rau koj tus kheej. Koj muaj txoj cai khaws ib daim ntawv pov thawj ntawm koj daim phiaj cia rau koj thiab kom luag muab piav rau koj kom koj nkag siab.

F-20985H

Page 2

7. Koj muaj txoj cai xaiv seb koj xav tau kev pab kho koj los ntawm leej twg. Tus kws kho uas koj xaiv yuav tsum muaj ntawv pov thawj tias nws txawj txaus thiab ua tau txoj hauj lwm zoo. Koj muaj txoj cai tham txog txhua yam kev kho uas yuav tsis muaj kev cuam tshuam dab tsi ua ntej koj xaiv tus kws kho koj. Koj muaj txoj cai tau kev pab nrhiav kom koj tau cov kws kho uas txawj thiab ua tau hauj lwm. 8. Koj muaj txoj cai tsis pom zoo txog tej uas muab teev rau hauv koj daim phiaj. Koj muaj txoj cai nug kom lub chaw ua hauj lwm waiver agency hloov yam uas koj tsis pom zoo. Yog koj tsis pom zoo rau kev txiav txim txog tej kev kho koj, koj muaj txoj cai sau ntawv tsis txaus siab tau. C. Tau Txais Kev Pab Cuam Kho Mob Medicaid Waiver Services 1. Koj muaj txoj cai tau txais kev pab cuam kho mob yog muaj peev nyiaj txaus thiab yog koj tsim nyog tau txais qhov kev pab. Koj muaj txoj cai tau txais tej cuab yeej siv pab neeg mob los yog lwm yam kev pab kom koj muaj peev xwm tau txais kev pab Medicaid Waiver services sib npaug zog li lwm tus. 2. Yog tsis muaj peev nyiaj txaus, koj muaj txoj cai muab koj lub npe mus tso tos rau qhov kev pab. Yog luag qhia rau koj tias koj yuav tsum tau tos kev pab ntawm Medicaid Waiver, koj muaj txoj cai paub seb qhov tso npe ntawd yuav tos li cas, cov neeg tso npe coob npaum li cas ua koj ntej thiab yuav thaum twg lub chaw ua hauj lwm tau khwv yees hais tias koj yuav tau txais kev pab. 3. Koj muaj txoj cai paub seb yuav raug nyiaj ntau npaum li cas, yog tias koj yuav raug them nyiaj rau qhov kev kho mob no. Koj muaj txoj cai dim ntawm kev raug them nyiaj rau qhov kev pab uas tshaj qhov nyiaj koj tsim nyog tau txais los pab koj them tus nqi. 4. Koj muaj txoj cai khaws cov nyiaj uas yog koj li thiab siv raws li koj siab nyiam. 5. Koj muaj txoj cai txais kev pab los ntawm ib tus neeg ua hauj lwm support/service coordinator los yog ib tus neeg pab case manager tom qab koj tau txais kev pab lawm. Koj muaj txoj cai ntsib nrog tus neeg no ntau npaum li cas los tau. Tus neeg ua hauj lwm support/service coordinator los yog case manager yuav pab kom koj tau txais tej kev pab raws li tau teev nyob hauv koj daim phiaj, thiab cov kev pab zoo txaus thiab txhua yam ua hauj lwm ua ke. 6. Koj muaj txoj cai txais ib daim ntawv qhia 10 hnub ua ntej yog thaum twg koj cov kev pab yuav raug txo los yog yuav tu. Koj muaj txoj cai sau ntawv tsis txaus siab mus hais dua yog koj tsis pom zoo raws li qhov yuav muab cov kev pab koj ntawd txo los yog tu. 7. Yog koj ua daim ntawv tsis txaus siab ua ntej hnub hais rau hauv daim ntawv tias yuav muab koj qhov kev pab txo los yog tu, koj muaj cai tau txais kev pab thiab cov nyiaj ib yam nkaus li qub kom mus txog rau hnub txiav txim txog koj daim ntawv tsis txaus siab seb mus li cas tso. 8. Yog koj sau daim ntawv tsis txaus siab mus sib hais dua, koj muaj txoj cai kom luag muab tas nrho cov cai uas tau them Medicaid tshaj lawm thiab yuav muab rov qab ntawd piav rau koj. 9. Koj muaj txoj cai xaiv seb koj yuav nyob qhov twg hauv lub xeev Wisconsin thiab kom Medicaid Waiver xa koj tej nyiaj pab raws koj qab yog koj tsiv mus nyob rau lwm lub county lawm. D. Lwm Cov Cai Uas Koj Muaj Koj muaj cai ntau teev rau hauv xeev Wisconsin txoj cai lij choj. Cov cai no muaj raws li nram qab no, tab sis nws kuj tsis yog tas li no xwb: 1. Koj muaj ib txoj cai kom luag saib taus thiab hwm koj. Qhov no yog koj muaj cai yuav nrog leej twg los tau yuav ntsib leej twg rau thaum twg los nyob ntawm koj siab, tshwj tias ntshe lub chaw hais plaub ho hais lwm yam xwb. 2. Koj muaj txoj cai tswj koj lub neej thiab cov kev pab kho koj raws li koj muaj peev xwm ua tau. Nyob rau hauv Medicaid Waiver Programs cov cai, koj muaj cai xaiv seb koj nyiam nyob qhov twg, koj nyob koj ib leeg los yog nyob nrog lwm cov neeg, thiab lwm cov neeg twg uas koj yuav nrog nyob.

F-20985H

Page 3

3. Koj muaj txoj cai tsis pub luag lwm tus ua rau koj raug mob los yog hem ua phem rau koj. Koj muaj txoj cai tsis pub kom koj raug yuam noj yam tshuaj uas koj tsis xav noj. 4. Koj muaj txoj cai tsis pub leej twg paub txog koj tus kheej. Koj txoj cai tsis pub neeg paub txog koj no muaj xws li tej ntaub ntawv hais los yog sau txog koj yuav tsum khaw cia zoo. 5. Koj muaj txoj cai mus saib koj tej ntaub ntawv, muab kho sau kom raug, thiab tau cov qauv ntawm cov ntawv hais txog koj tus kheej uas nyob rau hauv. E. Txoj Cai Kom Rov Qab Sib Hais Dua 1. Koj muaj txoj cai kom luag pab qhia txog qhov ua ntaub ntawv tsis txaus siab kom rov qab muab koj qhov teeb meem los hais dua. Qhov no yog qhia koj paub txog qhov uas lub chaw ua hauj lwm waiver tau txiav txim es koj xav kom rov muab los hais dua, yuav mus cuag leej twg, cov kauj ruam thiab cov caij nyoog uas koj yuav tsum tau ua daim ntawv tsis txaus siab. 2. Koj yuav tau txais kev pab los ntawm lub chaw ua hauj lwm waiver agency los yog qhov koj tsis txaus siab kom rov hais dua los ntawm tus neeg ua hauj lwm support and service corrdinator/case manager los yog los ntawm cov chaw ua hauj lwm nram no: Yog cov neeg laus los yog cov neeg tuag tes tuag taw (xiam oob khab) hu rau: The Board on Aging and Long Term Care Ombudsman Program 1402 Pankratz Street, Suite 111 Madison, Wisconsin 53704-4001 1-800-815-0015 (toll-free, Voice or TDD) Los yog: Cov neeg yug los muaj teeb meem txog kev loj hlob los yog cov mob hlwb yuav hu tau rau cov chaw ua hauj lwm nyob ze koj raws li hauv qab no: Disability Rights Wisconsin (Formerly Wisconsin Coalition For Advocacy): www.disabilityrightswi.org Madison Office 16 N. Carroll Street, Suite 400 Madison, Wisconsin 53703 Telephone: 608-267-0214 or 1-800-928-8778 (toll-free, voice, or TDD) Fax: 608-267-0368 Rice Lake Office 801 Hammond Ave Rice Lake, WI 54868 715-736-1232 (Voice) or 1-877-338-3724 (Toll-free) Fax: 715-736-1252 TTY number for all three offices: 888-758-6049 F. Tus Neeg Thov/TusTau Kev Pab Cov Luag Dej Num Muaj ntau cov luag dej num uas koj yuav tsum tau ua kom tiav thaum koj ua ntawv thov los yog tau txais kev pab hauv Medicaid Waiver Program. Yog koj ua tsis tiav cov hauj lwm no, tej zaum koj yuav tsis tau txais kev pab ntawm Medicaid Waiver Programs. Qhia rau luag paub txog tej kev pauv ntawm koj yog ib qho tseem ceeb heev rau koj txoj kev tau txais kev pab mus tsis tu ncua. Kev pauv yuav tau qhia kom meej, tsis pub dhau 10 hnub tom qab muaj kev txawv txav. Milwaukee Office 6737 West Washington St. Suite 3230 Milwaukee, Wisconsin 53214 Telephone: 414-773-4646 (Voice) Fax: 414-773-4647

F-20985H

Page 4

1. Koj yuav tau qhia rau luag paub txog kev txawv txav ntawm koj tej nyiaj txiag, uas yuav ua rau muaj kev txawv txav txog tej nyiaj koj tau txais thiab tej kev pab cuam koj tau txais. Qhov kev txawv txav no yog muaj xws li koj tej nyiaj txiag tau los nce siab tuaj los yog tsawg dua qub los yog koj tej khoom vaj khoom tsev uas muaj nqis txawv txav. 2. Koj yuav tsum tau qhia txog kev txawv txav nyob hauv koj tsev neeg lub vaj tse, uas yuav ua rau muaj kev txawv txav rau cov nyiaj koj tau txais thiab cov kev pab cuam koj tau txais. Qhov txawv txav no yuav muaj xws li thaum koj los yog koj cov me nyuam muaj 18 xyoo, thaum muaj neeg los ntxiv los yog tawm hauv koj lub tsev mus, thaum koj muaj txij nkawm, sib nrauj los yog sib cais, xeeb tub los yog tau ib tus me nyuam tshiab. 3. Koj yuav tsum qhia kev pauv chaw nyob tshiab thaum koj tsiv mus rau lwm qhov chaw tshiab lawm. 4. Koj yuav tsum qhia rau county paub txog tej kev tuav pov hwm kho mob insurance uas koj muaj thiab koj yuav tau siv koj qhov tuav pov hwm insurance los mus them cov nqi kho mob ua ntej yuav muab rau Medicaid ua tus them. Koj yuav tsum tau hais rau county paub yog thaum twg koj ho tsis muaj kev tuav pov hwm insurance pab lawm. 5. Koj yuav tsum qhia rau lub chaw ua hauj lwm county paub thaum muaj kev txawv txav txog kev them nuj nqi kho mob. Qhov txawv txav yuav muaj xws li tus nqi uas koj pab them yuav siab los qis dua qub. Qhov txawv txav kuj yuav muaj ntxiv xws li thaum koj tus kws kho mob tsis xav tias koj yuav tau yuav tshuaj ntxiv lawm los yog koj yuav tsis tas them nqi kho ntxiv lawm vim rau qhov koj qhov kev pov hwm insurance twb pib them rau lawm. 6. Koj yuav tau them tej nqi uas faib rau koj pab them me ntsis rau tej kev kho mob uas koj tau txais thiab yuav them qhov no txhua lub hlis. 7. Koj yuav tau qhia rau lub chaw ua hauj lwm county yog tias koj muab tej khoom muaj nqis rau lwm tus neeg. Qhov no tej zaum yuav ua rau koj tsis tau txais Medicaid waiver programs kuj muaj. Qhov kuv kos npe no qhia tau tias kuv tau txais lus qhia rau kuv paub thiab to taub txog kuv cov cai thiab cov luag dej num kuv yuav tau ua nyob rau hauv Medicaid Waiver Programs. Kuv tau txais cov ntsiab lus qhia los ntawm ncauj dawb ncauj lug thiab ntaub ntawv sau.
KOS NPE Tus neeg tau txais kev pab/tus saib xyuas KOS NPE Tus ua hauj lwm Case Manager/Support and Service Coordinator Hnub Hnub (Date Signed)