Free WIC Income Statement, DPH 40076S - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Public Health DPH 40076S (Revised 01/05)

STATE OF WISCONSIN

ESTADO DE INGRESO PARA EL PROGRAMA DE NUTRICIÓN PARA MUJERES, BEBÉS Y NIÑOS (WIC) Empleado: Es voluntario completar este formulario. Solamente lo usará el Programa WIC como prueba del ingreso de los empleados que no reciben comprobante de su cheque de salario. La comprobación de ingreso se necesita para inscribirse en el Programa WIC. Empleador: Complete lo siguiente y devuelva el formulario original al empleado. Nombre del empleado ___________________________________________________ Ingreso bruto (Se necesita el ingreso bruto más reciente) ________________________ Fecha en que se proporcionó este ingreso: __________________________________

________________ salario por hora ________________ ingreso semanal

______________ horas por semana

O

Empleador: Nombre del negocio___________________________________________ Dirección:____________________________________________________________ Teléfono_____________________________________________________________

Al firmar mi nombre, reconozco que la información que entregué es correcta, de acuerdo a mi parecer.

Nombre empleador ­ (en letra de molde) _____________________________________

Firma del empleador__________________________Fecha firma________________
De acuerdo a lo establecido por las leyes Federales y el Departamento de Agricultura de los EE.UU. (USDA siglas en ingles), se le prohíbe a esta organización la discriminación por raza, color, origen nacional, sexo, edad o impedimentos de las personas. No todas las bases de prohibición se aplican a todos los programas. Para presentar una queja sobre discriminación, escriba a USDA, Director, Office of Civil Rights, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410 o llame al (800) 795-3272 o (202) 720-6382 (TTY). USDA es un proveedor y empleador que ofrece oportunidad igual a todos.