Free Spanish - Minnesota

Envíe la copia llena por correo a: Department of Labor and Industry PO Box 64221 St. Paul, MN 55164-0221 (651) 284-5030 ó 1-800-342-5354 (DIAL-DLI)

R-2 Plan de Rehabilitación
(Rehabilitation Plan ­ Spanish version)
Escriba las fechas en el formato MM/DD/AAAA.

NO USE ESTE ESPACIO

Los datos privados o confidenciales que usted dé en este formulario se utilizarán para procesar su reclamación de compensación de trabajadores accidentados en el trabajo. Usted puede negarse a dar esta información, pero su solicitud podría demorarse o, bajo la Sección 176.275 de los Estatutos de Minnesota, el Departamento podría negarse a aceptar cualquier documento formal que no contenga información de identificación. Estos datos pueden suministrarse a los empleadores y los aseguradores de la fecha de lesión reclamada, al Departamento de Rentas Internas, al Departamento de Salud y a la Asociación de Reaseguro de Compensación de Trabajadores Accidentados en el Trabajo. También pueden utilizarse en audiencias de compensación de trabajadores accidentados en el trabajo y para investigaciones y estadísticas estatales.

1. NÚMERO DE SEGURO SOCIAL

2. FECHA DE LA LESIÓN

3. NOMBRE DEL EMPLEADO

4. DIRECCIÓN DEL EMPLEADO

CIUDAD

ESTADO

CÓDIGO POSTAL

5. TELÉFONO DEL EMPLEADO

6. FECHA DE NACIMIENTO

7. NOMBRE DEL EMPLEADOR

8. PERSONA DE CONTACTO DEL EMPLEADOR

9. TELÉFONO

10. NÚMERO DE RECLAMACIÓN DEL ASEGURADOR

15. NOMBRE DEL QRC

11. ASEGURADOR/AUTO-ASEGURADOR/ADMINISTRADOR TERCERO

16. NOMBRE DE LA FIRMA DEL QRC

12. DIRECCIÓN DEL ASEGURADOR

17. DIRECCIÓN

CIUDAD

ESTADO

CÓDIGO POSTAL

CIUDAD

ESTADO

CÓDIGO POSTAL

13. REPRESENTANTE DE RECLAMACIONES

14. TELÉFONO

18. No. DEL QRC

19. No. DE LA FIRMA DEL QRC 20. TELÉFONO

21. Ocupación al momento de la lesión

22. Sueldo Promedio Semanal (AWW) antes de la lesión

25. Grado escolar más alto completado (seleccione uno) a. No tiene diploma de escuela secundaria (preparatoria) ni GED b. Diploma de escuela secundaria (preparatoria) o GED

23. Trabajo en la fecha de la lesión: A tiempo parcial A tiempo completo 24. Situación de trabajo del empleado a. Sin trabajar desde la fecha de la lesión hasta el comienzo de la rehabilitación b. Realizando algo de trabajo entre la fecha de la lesión y el comienzo de la rehabilitación, sin trabajar al comienzo de la rehabilitación c. Trabajando al comienzo de la rehabilitación 28. Meta vocacional: a. Regresar a trabajar con el mismo empleador Comentarios:

c. Algunos estudios posteriores a la escuela secundaria (preparatoria) d. Programa vocacional/técnico posterior a escuela secundaria (preparatoria) e. Licenciatura f. Maestría, doctorado o título profesional 26. El empleado podría necesitar los servicios de un intérprete: Sí No 27. Fecha de la consulta de rehabilitación (fecha de inicio)

b. Regresar a trabajar con distinto empleador

MN RE01 (6/05)

(al dorso)

cc: Employee, Insurer, Attorney(s) or other parties

PLAN DE REHABILITACIÓN VOCACIONAL CATEGORÍA y CÓDIGO de SERVICIO (de VRI) DESCRIPCIÓN FECHA DE COMIENZO FECHA DE DÍAS COSTO TERMINACIÓN ESTIMADOS PROYECTADO

TOTALES

Comentarios del empleado:

DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL EMPLEADOR/ASEGURADOR: El empleador/asegurador entiende que es su responsabilidad pagar los servicios que razonablemente se requieran y de supervisar los costos y los límites de tiempo de los servicios. Sección 176.102, inciso 9 de los Estatutos de Minnesota y las Reglas de Minnesota 5220.1900, inciso 1g. DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL CONSEJERO DE REHABILITACIÓN CALIFICADO (QRC): Entiendo que soy responsable de la entrega a tiempo de los servicios que se especifican anteriormente de acuerdo con la Sección 176.102 de los Estatutos de Minnesota y las Reglas de Minnesota 5220.0100-.1900 y convengo en cumplir a conciencia con mis deberes profesionales como Consejero de Rehabilitación Calificado para provecho de la rehabilitación del empleado. Si el costo proyectado de este plan se excede o si se requiere tiempo adicional para completar el plan, notificaré al comisionado y a las partes presentando una Enmienda al Plan de Rehabilitación (R-3) de conformidad con la Sección 176.102, inciso 8 de los Estatutos de Minnesota y las Reglas de Minnesota 5220.0510. DECLARACIÓN DE RESPONSABILIDAD DEL EMPLEADO: Entiendo que es mi responsabilidad cooperar con todas las personas involucradas con mi rehabilitación y convengo en hacer un esfuerzo de buena fe para participar en este plan. Esto incluye asistir a todas las citas y a las actividades programadas y obedecer los consejos médicos razonables. A LAS PARTES: Si usted está en desacuerdo con el plan, tiene 15 días a partir de la fecha en que reciba el plan propuesto para resolver el desacuerdo u objetar al plan propuesto. La objeción debe presentarse al Departamento por medio de un formulario de Solicitud de Rehabilitación. Envíe una copia de este plan al proveedor de atención médica que está atendiendo al empleado si lo permiten las Reglas de Minnesota 5220.1802, inciso 5 (Reglas de Minnesota 5220.0410, inciso 7). Adjunte una copia de su informe de evaluación inicial (Reglas de Minnesota 5220.1803, inciso 5).

El empleado ha leído y ha firmado el formulario titulado "Derechos y Responsabilidades del Trabajador Lesionado" El empleado ha leído y se niega a firmar el formulario titulado "Derechos y Responsabilidades del Trabajador Lesionado"
Firma del empleado Firma del representante de reclamaciones Firma del QRC Fecha Fecha Fecha

Este material está a su disposición en diferentes formas, tales como letra grande, Braille o en cinta. Para solicitarlo, llame al (651) 284-5030 o al 1-800-342-5354 (DIAL-DLI)/Voz o TDD (651) 297-4198. CUALQUIER PERSONA QUE, CON LA INTENCIÓN DE DEFRAUDAR, RECIBA BENEFICIOS DE COMPENSACIÓN DE TRABAJADORES ACCIDENTADOS EN EL TRABAJO A LOS QUE DICHA PERSONA NO TENGA DERECHO, HACIENDO A SABIENDAS DECLARACIONES FALSAS O ENGAÑOSAS O NO REVELANDO CUALQUIER HECHO ESENCIAL, ES CULPABLE DE ROBO Y SERÁ SENTENCIADA DE ACUERDO CON LA SECCIÓN 609.52, INCISO 3.