Free F242-056-999 Claim for Pension by Spouse or Children - Spanish Reclamo para pension de Esposo(a) o los ninos - Washington

Department of Labor and Industries Division of Insurance Services PO Box 44282 Olympia WA 98504-4282

RECLAMO POR PENSIÓN POR ESPOSO(A) O LOS NIÑOS
No. Reclamo

PARA SERVICIO PRONTO, TODAS PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS Número de seguro social del fallecido

Trabajador Fallecido
Nombre del trabajador fallecido Fecha de Casamiento / / Autopsia? Fecha de Nacimiento Médico al tiempo de fallecimiento / / Fecha de Lesión Fecha de Fallecimiento Lugar del fallecimiento (trabajo, hogar, hospital, cárcel) / / / / Causa del fallecimiento Empleador cuando lesionado Domicilio Estado Codigo Postal Cuidad Estado Codigo Postal

Sí

No

Agencia de Mortuorio Domicilio Cuidad

Esposo(a) del Trabajador Fallecido
Nombre del esposo(a) Dirección física Dirección postal Si separó, de la fecha de separación / / La causa de separación Ciudad Ciudad Fecha de Nacimiento / / Número de Teléfono Estado Estado Codigo Postal Codigo Postal

Número de Seguro Social (Solamente ID)

Si divorciado del fallecido, da la fecha del Se ha casado otra vez desde la muerte del divorico trabajador, de la fecha del nuevo matrimonio / / / / ¿Es un ciudadano de los Estados Unidos? Si "no,' en cuál país tiene paples de ciudadanía?

Sí
Nombre Completo

No El guardían
Nombre del guardián Dirreción Cuidad Número de teléfono Estado Codigo Postal Número de Seguro Social (Solamente ID) Fecha de Nacimiento Sexo

Los Niños dependientes o Hijastros del Fallecido

¿Cualquier de los niños entre las edades de 18 y 23 está en una institución del estado o matriculado de tiempo completo en la escuela?

Si

No

Si es sí, somete por favor la prueba

Fecha de cita Fecha de Nacimiento / / Documentos que deben ser adjuntados a este reclamo: A. Copia del Certificado de muerte B. Esposo(a) debe mandar copia del certificado de casamiento C. El guardián debe mandar copia de Cartas de Custodia o la orden de la Custodia D. Copia del Certificado(s) de nacimiento del Niño(s) E. La prueba de matriculación de tiempo completo en una escuela acreditada si niño(s) entre edades del 18 y 23. F. Copia de los papels de custodia para Hijastros

Yo declaro bajo pena de perjurio bajo las leyes del Estado de Washington que lo arriba es verdad y correcto. Fecha de hoy Firma del Esposo(a) o Guardián

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