Free None - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES STATE OF WISCONSIN INFORMACIÓN FINANCIERA Division of Enterprise Services FINANCIAL INFORMATION F-80130S (07/08) Al proporcionar la información solicitada en este formulario se cumple con lo establecido en las disposiciones de las secciones HFS 1.02(6) y 1.03(8) del Código Administrativo de Wisconsin. Si usted no proporciona la información solicitada o se niega a hacerlo, es probable que se le cobre el costo total de la atención médica. Si bien proporcionar el número de Social Security es voluntario, tenga en cuenta que éste es un identificador único que se utiliza para garantizar la identificación adecuada de los individuos que se enumeran en este formulario. La información personal que figura en él se usará solamente para fines de facturación y cobro, según lo establecido en la s. 51.30, Wis. Stats.

Nombre del cliente (apellido, primer nombre, segundo nombre)

No. de cliente

Institución (abreviar)

Fecha de inicio de prestación del servicio Número de teléfono particular

Domicilio familiar ­ Calle

Ciudad

Estado

Código postal

PARTE 1 - TERCEROS RESPONSABLES DE LOS PAGOS ­ SEGURO Número de Medical Assistance Fechas de elegibilidad para M.A.
Desde: Hasta:

Número de Medicare

Número de V.A. / Champus

Nombre de la empresa aseguradora Domicilio de la empresa aseguradora - Calle

Nombre del titular de la póliza Ciudad Estado Código postal

Número de abonado Número de grupo

Nombre de la empresa aseguradora Domicilio de la empresa aseguradora - Calle

Nombre del titular de la póliza Ciudad Estado Código postal

Número de abonado Número de grupo

PARTE 2 - INFORMACIÓN SOBRE EL INGRESO FAMILIAR
INGRESO PERCIBIDO Los ingresos provienen de un empleo o del trabajo por cuenta propia (ya sea agrario o no). Indique los ingresos de todas las personas, excepto los niños en edad escolar. INGRESO NO SALARIAL Vea la definición de "ingreso" que se indica en HSS 1.01(2). Indique el ingreso no salarial de todas las personas BRUTO PROMEDIO MENSUAL INGRESO

Cliente Fecha de nacimiento

(Si el cliente vive en una institución de cuidados sustitutos, no indique su ingreso.) Número de Social Nombre del empleador Número de teléfono Percibido Security del trabajo Ciudad Estado Código postal No salarial

1a

Domicilio del trabajo - Calle

1b

Cónyuge del cliente Nombre completo

Número de Social Security

Fecha de nacimiento

Fecha de casamiento Estado Código postal

Percibido

2a

Domicilio particular (si difiere del que se indicó para el cliente) - Calle Número de teléfono particular Nombre y ciudad del empleador

Ciudad

No salarial

2b

Padre del cliente menor de edad Nombre completo

(Indique la información sobre el padrastro en las líneas 5a y 5b.) Número de Social Security Ciudad Fecha de nacimiento Percibido 3a

Domicilio particular (si difiere del que se indicó para el cliente) - Calle Número de teléfono particular Nombre y ciudad del empleador

Estado

Código postal

No salarial

3b

F-80130S (6/03) Madre del cliente menor de edad Nombre completo (Indique la información sobre la madrastra en las líneas 5a y 5b.) Número de Social Security Fecha de nacimiento Percibido 4a

Página 2

Domicilio particular (si difiere del que se indicó para el cliente) - Calle Número de teléfono particular Nombre y ciudad del empleador

Ciudad

Estado

Código postal

No salarial

4b

Otros miembros de la ¿Indicó algún ingreso desde la línea 1a hasta la línea 4b? Sí, CONTINÚE. No, diríjase a la línea 18 y escriba 0. familia Familiares que viven en la casa y que tienen exenciones impositivas federales (hermanos, padrastros, etc.) Indique los ingresos de todas las personas, excepto los niños en edad escolar. Indique el ingreso no salarial de todas las personas. Nombre completo Parentesco con el cliente Fecha de nacimiento Número de Social Security Percibido 5a No salarial TOTAL DEL INGRESO MENSUAL: Sume los totales de las líneas 1a a 5b e indique el resultado. Total del ingreso mensual sumado desde la línea 6. Obligaciones designadas por un tribunal pagadas mensualmente. Total de ingresos después de las obligaciones designadas por un tribunal.
Reste la línea 8 de la línea 7.

5b 6 7 8 9

PARTE 3: PAGOS Y AJUSTES MÁXIMOS MENSUALES Número total de personas que dependen del ingreso familiar para su sustento.
No incluya a las personas para quienes el tribunal ordenó el pago de un sustento ni a quienes viven en instituciones de cuidados.

10

PAGOS MENSUALES MÁXIMOS DE LA TABLA.
Use los valores indicados en las líneas 9 y 10.

11

AJUSTES AL PAGO MENSUAL MÁXIMO para el ingreso proveniente de partes no responsables. ¿Reportó algún ingreso en las líneas 5a o 5b?
(Es decir, de una persona que no sea cliente, cónyuge, padre o madre)

No. Copie el monto de la línea 11 en la línea 18. No tenga en cuenta las líneas 12 a 17. Sí. Complete las líneas 12 a 17. Total del INGRESO NO SALARIAL promedio del cliente, cónyuge, padre o madre.
(Es decir, el total de las líneas 1b, 2b, 3b y 4b.) No incluya el ingreso del cliente en colocaciones fuera del hogar.

12

Total del INGRESO PERCIBIDO promedio del cliente, cónyuge, padre o madre.
(Es decir, el total de las líneas 1a, 2a, 3a y 4a.) No incluya el ingreso del cliente en colocaciones fuera del hogar.

13

Calcule la mitad del monto de la línea 13. Ingrese el resultado. Sume las líneas 12 y 14. Ingrese el resultado. ASIGNACIONES PARA GASTOS RELACIONADOS CON EL TRABAJO.
Para cada línea en este espacio de trabajo, indique el menor de los montos correspondiente a cada ingreso o $90. (Por ejemplo, si en la línea 1a figura $50, indique $50; si en la línea 1a figura $100, indique $90.)

14 15 1a 2a 3a 4a

F-80130S (6/03)
Encuentre el total de las asignaciones.

Página 3 16 17 18

Reste la línea 16 de la línea 15. Ingrese el resultado.

EL PAGO MENSUAL MÁXIMO NO DEBE EXCEDER ESTE MONTO. PAGO MENSUAL MÁXIMO AJUSTADO: Indique el menor de los montos de las líneas 17 y 11, si otra persona que no sea el cliente, ni el cónyuge, ni el padre ni la madre aporta el ingreso. En todos los otros casos, indique el monto que figura en la línea 11.

PARTE 4: INFORMACIÓN ADICIONAL SERVICIO ADICIONAL: ¿Se le factura actualmente a la familia por servicios ESTATALES O DEL CONDADO relacionados con la salud mental, el abuso de alcohol u otras drogas, discapacidades de desarrollo, servicios sociales o servicios correccionales para jóvenes? Sí - Indique los montos de pago y las agencias en la sección de comentarios que se encuentra más adelante. Es probable que sea necesario coordinar la solicitud de facturación y de pago. Ver HSS 1.05(11) y (12). No - Continúe. ACUERDO DE PAGO ESPECIAL: Si la familia solicita un régimen privilegiado de prórroga o demora del pago, indique las razones de tal solicitud en la sección de comentarios que se encuentra más adelante. Incluya la información sobre los pagos y gastos actuales. Comentarios Nombre del solicitante (escriba con letra de imprenta o a máquina) Entrevistado por Nombre completo Entiendo que la información suministrada en esta solicitud debe ser y es veraz y precisa, según mi leal saber y entender. Comprendo, además, que esta información puede ser verificada. FIRMA del solicitante

Fecha de la entrevista

Revisión anual o periódica Nombre del revisor

Fecha de la revisión

Acción Sin cambios Sin cambios Sin cambios

Notas de cambios Notas de cambios Notas de cambios

DMT-130S actualizado y preparado DMT-130S actualizado y preparado DMT-130S actualizado y preparado