Free FoodShare Wisconsin Application, HCF 16019BH - Wisconsin

APP
Daim NTAWV THOV NYIAJ MUAS NOJ XWB

STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH AND FAMILY SERVICES Division of Health Care Financing HCF16019BH (Rev. 12/04)

Yog tias koj xav tau ib tug neeg txhais lus los sis lwm txoj kev pab los teev daim ntawv no, hu rau koj lub nroog/tej pawg neeg los sis fai pab neeg rau kev pab. Koj thov tau lwm tus neeg laus los pab teev daim ntawv no rau koj los tau. Thov kev pab nyiaj muas noj, teev npe rau daim ntawv no los mus pib txoj kev thov. Sau koj npe, chaw nyob, thiab xyeem npe thiab xa mus rau koj lub laj fai uas nyob ze ntawm koj. Yog tias koj tsim nyog rau nyiaj FoodShare, kev pab yuav pib hnub uas tau txais daim ntawv thov no hauv nroog nruab ze/tej pawg neeg los sis fai pab neeg. Npe Chaw nyob (zauv, txoj kev, nroog, xeev, zauv cheeb tsam) XYEEM NPE ­ Tus thov los sis tus tau kev tso cai Hnub Xyeem Npe Zauv Pua Cev (Tsis teb los tau) Hnub Yug (Tsis teb los tau) Xov Tooj (Tsis teb los tau) ( )

Yog tias koj tim tsum kev pab tam sim no los sis muaj xwm txheej ceev, tej zaum koj yuav tsim nyog rau txoj kev pab ceev. Yog xav kom tau txoj kev pab ceev, teb cov lus nug nyob sab nraum qab ntawm daim ntawv no ua ntej xa tuaj. Yog thov kev pab rau nyiaj FoodShare koj yuav tau nrog ib tug neeg saib xyuas kev tsim nyog rau hauv kev saib xyuas FoodShare los sis hauv Qhov Chaw Khiav Ntaub Ntawv Rau Nyiaj Pab Thaum Laus (Social Security). Koj yuav tau muab cov ntaub ntawv uas tim tsum txog koj tsev neeg kev tsim nyog rau nyiaj muas noj. Koj yuav tau muab ntawv pov thawj xws li kev tim thooj (identity), chaw nyob, thiab nyiaj hli. Koj txoj kev thov nyiaj FoodShare yuav raug saib xyuas sai li sai tau, tiam sis tsis pub dhau 30 hnub uas laj fai nruab ze tau txais koj daim tau. Thiab, tej zaum koj yuav tau txais kev pab ceev yog tias: Koj tsev neeg tsis muaj nyiaj ntsuab ntau tshaj $100 thiab nyiaj tom tuam txhab tso nyiaj thiab yuav tau txais tsawg tshaj li $150 rau lub hlis no LOS SIS tag nrho koj cov nyiaj hli thiab cov nyiaj ntsuab thiab nyiaj tom tuam txhab tso nyiaj rau tag nrho cov neeg nyob hauv koj tsev neeg tsawg dua koj lub nqi tsev thiab nqi hluav taws xov rau lub hlis no LOS SIS koj tsev neeg muaj neeg khiav chaw rau chaw los sis yog tsev neeg ua liaj ua teb nojuas nws cov nyiaj tau nres lawm. Teb cov lus nug nyob rau sab nraum qab no kom lub laj fai uas nyob ze ntawm koj thiaj li paub txiav txim seb koj puas tsim nyog rau kev pab nyiaj FoodShare ceev. Yog tias koj tsim nyog rau txoj kev pab ceev, koj yeej tseem tau ua kom tiav txoj kev thov nyiaj FoodShare ua ntej xya hnub. Koj puas siv ACCESS qhov kev soj ntsuam (screening tool) ua ntej thov kev pab? Siv Tsis Siv CEEB TOOM: Kev siv ACCESS qhov kev soj ntsuam no yog nyob ntawm siab xwb. Koj tsis tas siv qhov kev soj ntsuam ua ntej koj mus thov kev pab FoodShare Wisconsin. Saib nraum nruab qaum ntawm phab no txog lwm yam kev paub qhia txog ACCESS.

Tu Nplooj No Tawm thiab Muab Xa Mus rau Lub Tsoom Fwv Pab Nyiaj Muas Noj Nyob Ze Koj

APP
Kos los sis sau cov lus teb: Koj tsev neeg puas tau txais nyiaj FoodShare lub hlis no? Puas muaj neeg nyob hauv koj tsev neeg uas yog neeg ua teb noj? Yog tias yog, nws cov nyiaj puas yog niam qhuav tu? Nws puas yuav tau txais nyiaj ntau tshaj $25 los ntawm lwm qhov li kaum hnub tom ntej no? Koj tsev neeg cov nyiaj tag nrho ua ntej rho se rau lub hlis no yog li cas? (Nyiaj ua ntej rho se yog nyiaj uas tsis tau rho se thiab lwm yam tawm) Koj tsev neeg cov khoom ntaus nqi ua nyiaj tag nrho yog li cas? (Piv txwv li nyiaj ntsuab, nyiaj tom tuam txhab rau nyiaj, nyiaj yuav khoom ua luam (stocks), ntawv ntaus ua nyiaj (bonds), IRAs, nyiaj tso noj paj siab, thiab nyiaj rau thaum laus (Keogh plans)) Nyiaj hli thooj hauj thiab khoom ntaus nqi ua nyiaj Koj cov nqi rau hauv tsev lub hlis no yog li cas? $ (Piv txwv li nqi tsev rau tsev xauj, tsev yuav los sis tsev txawb) Koj cov nqi thooj hauj rau nqi fais rau lub hlis no yog li cas? $ (Piv txwv li nqi nkev, fais, dej, thiab seem txeej) Thooj hauj rau nqi nyob/nqi fai Access to Eligibility Support Services for Health and Nutrition (ACCESS) $ $

FoodShare Wisconsin Application ­Registration HCF 16019BH (Rev. 12/04)

Yog

Tsis yog

$ $

Xav paub seb koj puas tsim nyog tau txais kev pab rau kev tsis muaj mob thiab kev noj haus ua ntej koj yuav mus thov kev pab cuam ntawm cov chaw ua hauj lwm pab tsoom neeg/tribe, koj yuav saib tau xeev Wisconsin qhov website nyob rau http://access.wisconsin.gov/. Qhov kev soj ntsuam txog koj tsev neeg no yuav siv sij hawm li 15 fiab. Peb yuav nug koj kom koj qhia peb txog koj tus kheej thiab cov neeg nyob hauv koj tsev, cov nyiaj koj tau tom hauj lwm los thiab lwm qhov, koj kev siv nyiaj hauv tsev thiab lwm yam kev siv nyiaj. Txhua yam uas koj qhia yuav muab khaws cia zoo tsis pub leej twg paub. Thaum koj teev tas lawm, ACCESS yuav qhia rau koj paub txog tej kev pab rau kev tsis muaj mob thiab kev noj haus uas koj thiab cov neeg nyob hauv koj tsev yuav tsim nyog tau txais. Nws kuj yuav qhia ntxiv seb yuav mus thov li cas thiab. Nyob rau daim nplooj phab kawg, koj yuav muaj cuab kav luam tau ib daim qhia txhua yam uas ACCESS muaj. ACCESS tsis khaws ib yam dab tsi uas hais txog koj cia tom qab koj tawm ntawm qhov website mus lawm. Qhov kev soj ntsuam no yog nyob ntawm siab xwb. Koj tsis tas yuav siv qhov kev soj ntsuam no ua ntej mus thov kev pab cuam rau FoodShare Wisconsin.
Sab 2 ntawm 16

Nyem nov rov pib dua (RESET FORM)

FoodShare Wisconsin Application ­Important Information HCF 16019BH (Rev. 12/04)

Sab 3 ntawm 16

COV MOJ KAB SIM (INFORMATION) TSEEM CEEB
Nyeem cov nqe lus nram qab kom zoo. Nug txog cov nqe lus yog tias koj tsis to taub. Khaws daim moj kab sim no nrog rau koj cov ntawv tseem ceeb. KEV PAB NYIAJ FOODSHARE Daim ntawv FoodShare Wisconsin Application Viv Xis Kas Xees Daim Ntawv Thov Nyiaj FoodShare yog daim ntawv thov nyiaj FoodShare xwb. Nyiaj FoodShare yog pab rau tsev neeg tau nyiaj tsawg kom pab lawv yuav khoom noj kom qab los rau txhua hli. Ib tse neeg feem ntau yog cov neeg uas nyob ua ke thiab noj ua ke. Qhov nyiaj yuav muab pab no yog ntsuas los ntawm tsev neeg cov nyiaj tau thiab seb muaj tsawg tus neeg nyob hauv tsev neeg. Nyiaj FoodShare yog muab los ntawm Wisconsin QUEST Viv Xis Kas Xees QUEST daim yuaj uas siv ib yam li daim yuaj them nqi tom cov khw yuav khoom noj uas txais cov yuaj no los sis lwm qhov chaw uas txais cov yuaj no. Daim ntawv no tsis yog thov kev pab rau Viv Xis Kas Xees Medicaid, BadgerCare, SeniorCare, Child Care los sis Wisconsin Works (W-2) Yog tias koj xav tau cov kev pab no, koj yuav tsum hu rau koj lub nroog nruab ze/tej pawg neeg los sis fai pab neeg los sis koj lub laj fai W-2. TXOJ KEV TEEV DAIM NTAWV THOV KEV PAB Yog thov kev pab rau nyiaj FoodShare koj yuav tau nrog ib tug neeg saib xyuas kev tsim nyog rau nyiaj FoodShare los sis hauv Qhov Chaw Khiav Ntaub Ntawv Rau Nyiaj Pab Thaum Laus (Social Security) tham. Koj yuav tau muab cov ntaub ntawv uas tim tsum txog koj tsev neeg kev tsim nyog rau nyiaj muas noj. Koj yuav tau muab ntawv pov thawj rau ibcov moj kab sim, xws li: · · · Kev tim thooj (identity) Chaw nyob (ntshe yog hais tias ho tsis muaj tsev nyob) Nyiaj hli (ua ntej rho se)

Yog yuav tau txais kev txiav nyiaj tawm rau cov nqi nram qab koj yuav tau qhia thiab muab pov thawj: · · · · · Nqi tsev. Nqi fais. Nqi them rau neeg zov me nyuam. Nqi tu me nyuam (child support payments). Nqi kho mob uas yus them yus rau cov neeg laus los sis neeg uas ib ce tsis meej xeeb uas nyob hauv tsev neeg.

KEV PAB KOM CEEV Koj kev thov nyiaj muas noj yuav raug saib xyuas sai li sai tau, tiam sis tsis pub dhau 30 hnub ntawm hnub uas lub laj fai nyob ze ntawm koj tau txais koj daim ntawv thov. Thiab, tej zaum koj yuav tau txais kev pab ceev yog tias koj tsev neeg: · · · Muaj tsawg tshaj $100 nyiaj ntsuab thiab nyiaj tom tuam txhab tso nyiaj thiab yuav tau txais nyiaj tsawg tshaj $150 rau lub hlis no LOS SIS Tag nrho koj cov nyiaj hli thiab nyiaj ntsuab ntawm tes thiab nyiaj tom tuam txhab tso nyiaj uake tibsi nws tsawg dua li koj lub nqi tsev thiab nqi hluav taws rau lub hlis no LOS SIS Muaj tug khiav mus khiav los raws cov hauj migrant ua los sis yog neeg ua liaj ua teb nyob lawv tej caij nyoog ua teb.

FoodShare Wisconsin Application ­ Important Information HCF 16019BH (Rev. 12/04) Sab 4 ntawm 16

Xav xyuas saib koj puas tsim nyog tau nyiaj FoodShare ua ntej li xya hnub, teb cov lus nug nyob sab nraum qab ntawm Viv Xis Kas Xees Daim Ntawv Thov Nyiaj FoodShare thiab xyeem npe rau sab ua ntej ntawm daim ntawv. Xa Viv Xis Kas Xees Daim Ntawv Thov Nyiaj FoodShare rau hauv lub laj fai uas nyob ze ntawm koj. COV NEEG TAU KEV TSO CAI Koj muaj cai cia lwm tus neeg sawv cev rau koj thiab ua hauj lwm rau koj kom tiav txoj kev thov kev pab, txais nyiaj muas noj, los sis siv nyiaj FoodShare rau koj. Tus neeg no yuav sawv cev ua koj tus "neeg tau kev tso cai". Yog tias koj xav tau ib tug neeg tau kev tso cai, siv Daim Ntawv Tso Cai Rau Ib Tug Sawv Cev los Ntawm Tus Neeg Tau Txias Kev Pab Authorization of Participant's Representative form (DES 2375) mus qhia rau lub laj fai uas nyob ze ntawm koj seb koj tus neeg sawv cev yog leej twg. Hu rau koj lub laj fai nyob ze ntawm koj yog xav tau ib daim ntawv no. Yog tias tus neeg uas ua txoj kev thov kev pab no rau koj muab cov moj kab sim yuam kev, koj yuav tau thaj tsob rau qhov yuam kev uas tau tshwm sim. KEV SIV TUS ZAUV PUA CEV (SOCIAL SECURITY NUMBERS) Cov moj kab sim txog tus kheej yuav tsuas siv rau kev khiav ntaub ntawv rau hauv FoodShare Viv Xis Kas Xees. Muab los sis thov ib tus SSN yog koj tuaj yeem; tiam sis yog tus neeg xav tau nyiaj FoodShare ho tsis muab tus SSN los sis thov ib tug, yuav tsis tsim nyog tau kev pab. SSN tsuas yuav siv kiag rau kev khiav ntaub ntawv hauv kev pab FoodShare Viv Xis Kas Xees. Koj tus SSN cia kaib lawj ceem (computer) soj ntsuam koj cov moj kab sim nrog rau tsoom fwv cov koom haum xws li Internal Revenue Service (IRS) Chaw Tuav Se, Social Security Administration (SSA) Laj Fai Saib Xyuas Tej Ntaub Ntawv Pua Cev thiab Department of Workforce Development Caj Meem Fai Saib Xyuas Kev Ua Hauj Lwm, nrog rau kev pab Khoom Noj Mov Tom Tsev Kawm Ntawv. Zauv Pua Cev yuav siv los soj ntsuam tus neeg kev tim thooj hauv tsev neeg thiab los soj ntsuam nyiaj txiag xws li los ntawm chaw ua hauj lwm, tuam txhab tso nyiaj thiab lwm qhov chaw. KEV TXIA HAIV (IMMIGRATION STATUS) Yuav tsim nyog rau nyiaj FoodShare ib tug neeg twg yuav tsum txia ua neeg Mis Kas los sis tsim nyog rau npav ntsuab nrog rau tom United States Citizenship and Immigration Service (USCIS) Chaw Txia Ua Neeg Mis Kas Hauv Teb Chaws Mis Kas thiab Chaw Txiav Txim Kev Txiia Haiv. Kev txia haiv rau tus neeg uas thov nyiaj FoodShare Viv Xis Kas Xees yuav tau tshawb xyuas nrog USCIS. Moj kab sim los ntawm INS yuav muaj feem rau kev tsim nyog rau nyiaj muas noj thiab seb yuav tau pes tsawg. Kev txia haiv yuav TSIS tshawb nrog rau USCIS rau cov neeg uas tsis thov nyiaj muas noj los sis tau qhia hais tias lawv tsis tsim nyog rau npav ntsuab nrog rau USCIS. Tiam sis, cov nyiaj thiab khoom ntaus tau ua nyiaj uas yog cov neeg no li yuav muaj feem rau kev tsim nyog rau nyiaj FoodShare Viv Xis Kas Xees thiab seb yuav tau pes tsawg. KEV KHAW MOJ KAB SIM Txoj kev khaw moj kab sim hauv daim ntawv thov, nrog rau Zauv Pua Cev rau txhua tus neeg hauv tsev neeg uas thov kev pab, yog tau kev tso cai los ntawm Food Stamp Act of 1977 Txhooj Cai 1977 Rau Nyiaj Muas Noj , uas pauv, 7 U.S.C. 2011-2036. Cov moj kab sim no yuav siv los xyuas seb koj tsev neeg puas tsim nyog los sis tseem tsim nyog tau txais kev pab los ntawm FoodShare Viv Xis Kas Xees. Cov moj kab sim no soj ntsuam los ntawm cov kaib lawj ceem uas xyuas cov kev pab seb puas sib xws. Cov moj kab sim no yuav ua raws li kev saib xyuas nrog rau cov kev cai hauv cov kev pab thiab rau kev tswj cov kev pab. Cov moj kab sim no yauv qhia tawm rau lwm cov Tsoom Fwv thiab Xeev cov koom haum rau ib txoj kev tseem ceeb hauv kev ntsuam xyuas, thiab rau cov neeg ua hauj lwm hauv tub ceev xwm los tshawb seb puas muaj tias tus neeg yuav khiav tawm ntawm txoj cai. Kev muab cov moj kab sim uas tim tsum, nrog rau tus zauv pua cev rau txhua tus neeg yog kev tuaj yeem. Tiam sis, yog tias tsis muab tus zauv pua cev yuav tsis tau txais nyiaj FoodShare rau tus neeg uas tsis muab tus zauv pua cev. Txhua tus zauv pua cev yuav siv thiab qhia tawm ib yam nkaus li cov zauv pua cev rau cov neeg uas tsim nyog tau txias kev pab. KEV TSIM NYOG RAU W-2 Txoj kev pab FoodShare Viv Xis Kas Xees yog ib qho uas koj yeej muaj feem. Koj tsis tas yuav teem npe rau W-2 thiaj li tsim nyog tau nyiaj FoodShare.

Tu Nplooj No Tawm thiab Muab Khaws Cia

FoodShare Wisconsin Application ­ Important Information HCF 16019BH (Rev. 12/04) Sab 5 ntawm 16

TSIS MUAJ KEV NTXUB NTXAUG Raws li Tsoom Fwv txoj cai thiab United States Department of Agriculture Caj Meem Fai Saib Xyuas Kev Liaj Teb Hauv Teb Chaws Mes Kas txoj cai, lub laj fai (koj lub laj fai uas nyob ze ntawm koj) yog txwv los ntawm kev ntxub ntxaug vim kev txawv neeg, nqaij tawv, haiv, zeej xeeb, hnub nyoog, kev ntseeg, kev kum xeeb, los sis kev ib ce tsis meej xeeb. Xav teev ntawv tsis txaus siab txog txoj kev ntxub ntxaug sau rau: USDA Director, Office of Civil Rights Room 326-W, Whitten Building 1400 Independence Avenue, S.W., Washington D.C. 20250-9410 Xov Tooj: (202) 720-5964 (suab thiab TDD) USDA yog ib qhov kev ncaj ncees thiab chaw ua hauj lwm. Koj teev tau daim ntawv tsis txaus siab txog txoj kev ntxub ntxaug uas hu rau: Department of Health and Family Services (DHFS) Affirmative Action and Civil Rights Compliance Office 1 W. Wilson, Room 555 Madison, WI 53707-7850 Xov Tooj: (608) 266-9372 (Suab); (608) 266-2555 (TTY) Xa Ntawv Hauv Xov Tooj: (608) 267-2147 DHFS yog ib qhov chaw ua hauj lwm muaj cai sib luag thiab muaj kev pab. Yog muaj lus nug txog neeg txoj cai, hu (608) 266-9372 los sis (608) 266-2555 TTY. FAIR HEARING Yog tias koj tsis txaus siab rau qhov uas tau ua rau koj daim ntawv thov kev pab los sis cov nyiaj uas koj tau txais tas li, koj muaj cai rau ib qho Fair Hearing. Koj thov tau kom muaj qhov Fair Hearing yam uas sau ntawv rau: Department of Administration Division of Hearings and Appeals P.O. Box 7875 Madison, WI 53707-7875 Los sis hu (608) 266-7709

Daim ntawv Thov Ib Qho Fair Hearing muab tau los ntawm Department of Administration lub web site ntawm http://dha.state.wi.us/home/. Koj hu rau koj lub laj fai uas nyob ze ntawm koj thiab thov ib qho Kev Hais Yam Ncaj Ncees uas siv ncauj hais los sis sau ntawv los tau thiab. YUAV TSUM QHIA YOG TIAS MUAJ KEV PAUV HLOOV Yog tias pom tau hais tias koj tsim nyog txais nyiaj FoodShare, koj yuav tsum qhia cov kev pauv hauv tsev neeg raws li seb koj tsev neeg qhov kev pauv hloov li cas. Thaum koj tuaj ntsib peb, los sis hauv kev xa ntawv, koj yuav tau txais ib Daim Ntawv Qhia Txog Kev Hloov uas yuav qhia txog cov kev hloov uas yuav tsum tau qhia. Nug tau rau ntawm koj lub laj fai uas nyob ze ntawm koj yog tias koj muaj lus nug.

Tu Nplooj No Tawm thiab Muab Khaws Cia

FoodShare Wisconsin Application ­ Important Information HCF 16019BH (Rev. 12/04) Sab 6 ntawm 16

SAU NPE UA HAUJ LWM Tag nrho cov neeg nyob hauv pawg tau FoodShare Viv Xis Kas Xees yuav tsum sau npe rau qhov kev pab FoodShare Employment and Training (FSET) Nyiaj Muas Noj Kev Nrhiav Hauj Lwm thiab Kev Xyaum Hauj Lwm, tsuav tias yog tau kev zam tias tsis ua los tau. Cov uas tsis tas sau npe nrog FSET muaj: · · · · · · · Tus niam txiv los sis lwm tus neeg hauv tsev neeg uas muaj thiv meem tu ib tug me nyuam uas muaj hnub nyoog tsawg tshaj 6 xyoo, los sis rau ib tug neeg uas pab tsis tau nws tus kheej tsis hais muaj tsawg xyoo. Ib tug neeg uas muaj hnub nyoog tsawg tshaj 16 xyoo, los sis muaj 60 xyoo rov sauv. Koom nrog cov kev pab kom tsis txhob haus yeeb haus tshuaj los sis haus dej haus cawv. Cov neeg uas twb ua hauj lwm li 30 thaus rau ib plua twg (los sis ib tug neeg uas tau nyiaj txhua plua uas piv tau li 30 zaus ntawm tsoom fwv qhov nyiaj raws thaus tsawg tshaj), Cov neeg uas tau txais, los sis twb thov kev pab rau, Iv Sis Las Poob Hauj Lwm, los sis Neeg kawm ntawv uas kawm ntawv ntawm ib lub tsev kawm ntawv, ib qho kev xyaum, los sis ib lub tsev kawm ntawv siab. Cov neeg uas ua tsis tau hauj lwm vim ua tsis taus los sis puas hlwb yam uas pom zoo los ntawm nroog nruab zeb tej laj fai.

Koj yuav tau txais moj kab sim ntxiv txog FoodShare Employment and Training Program Nyiaj Muas Noj Kev Nrhiav Hauj Lwm thiab Kev Xyaum Hauj Lwm yog tias koj tsim nyog tau txais nyiaj muas noj. KEV PAB RAU IB NTUS Cov neeg laus uas muaj hnub nyoog 18-49 xyoo uas tsis nyob nrog me nyuam yaus yuav muaj sij hawm txais nyiaj FoodShare xwb yog tias lawv tsis muaj ib qho li nram no: · · · · · · · Ua hauj lwm yam tsawg yog 80 teev rau ib hlis twg; Koom nrog kev mus kawm thiab xyaum ua hauj lwm yam tsawg yog 20 teev rau ib lub limtiam; Ua hauj lwm thiab koom nrog kev mus kawm thiab xyaum ua hauj lwm uas suav tag nrho uake kom muaj li 20 teev rau ib lub limtiam; Koom nrog workfare kev kawm thiab xyaum ua hauj lwm; Yog tug neeg uas tsoom fwv pab neeg hauv zos yeej txiav txim pom zoo tias nwg puas hlwb lawm lossis nws lub cev ntaj nrug yeej ua tsis tau hauj lwm vim muaj mob; Cev xeeb tub; los sis Muaj lwm yam uas ua rau nwg tsis tas yuav koom rau hauv FoodShare kev kawm thiab xyaum ua hauj lwm.

KEV TSIM NYOG RAU COV NEEG KAWM NTAWV Cov neeg kawm ntawv uas muaj 18-49 xyoo uas kawm ntawv ntev tshaj ib tog hnub hauv ib lub tsev kawm ntawv siab xws li tsev kawm ntawv siab, tsev kawm ua hauj lwm, los sis tsev kawm ntawv siab ua hauj lwm, yuav tsis tsim nyog rau nyiaj FoodShare yog tias lawv tsis muaj ib cov kev tsim nyog. Yuav kom tsim nyog rau nyiaj FoodShare ib tug neeg kawm ntawv yuav tsum muaj ib qho li nram qab no: · · · · · · · · · Ua hauj lwm yam tsawg 20 thaus rau ib plua twg; Muaj thiv meem zov ib tug me nyuam muaj 6 xyoo rov hauv; Muaj thiv meem zov ib tug me nyuam muaj 6-11 xyoo uas pom tau hais tias nrhiav tsis tau neeg zov me nyuam lawm, Ib tug niam/txiv uas kawm ntawv ib hnub thiab tseem muaj thiv meem zov me nyuam uas muaj 12 xyoo rov hauv; Koom hauv kev pab W2; Koom hauv Xeev los sis tsoom fwv kev pab kawm ua hauj lwm; Koom hauv kev pab xyaum ua hauj lwm; Raug xa rau kev kawm los ntawm ib qho chaw ua hauj lwm thiab kev pwv xyaum; los sis Cov neeg uas ua tsis tau hauj lwm vim ua tsis taus los sis puas hlwb yam uas pom zoo los ntawm nroog nruab ze tej laj fai.

Tu Nplooj No Tawm thiab Muab Khaws Cia

FoodShare Wisconsin Application ­ Important Information HCF 16019BH (Rev. 12/04) Sab 7 ntawm 16

KEV KOOM TES NROG NQI TU ME NYUAM Thaum uas koj tau nyiaj FoodShare koj yuav tsum koom tes nrog nqi tu me nyuam los xyuas seb leej twg yog leej txiv los sis pab thiab kom them nqi tu me nyuam rau koj cov me nyuam uas muaj 18 xyoo rov hauv. Yog tias koj tsis koom tes nrog rau nqi tu me nyuam koj cov nyiaj tej zaum yuav tu los sis txo. Yog tias koj muaj ib qhov kev tsim nyog zoo uas tsis koom tes, koj teev tau ib daim ntawv kev tsim nyog zoo nrog rau lub laj fai uas nyob ze ntawm koj yam uas siv Good Cause Claim form daim ntawv Kev Tsim Nyog Zoo (DES 2019). Kev tsim nyog zoo uas siv tau los kom tsis tas koom tes muaj yog tias: · · · · Yuav muaj kev puas tsuaj rau ib ce los sis rau hauv nruab nrog rau koj los sis tus me nyuam yog tias koj muab cov moj kab sim rau laj fai rau nqi tu me nyuam; los sis Koj muaj tus me nyuam vim tias los ntawm koj tsev neeg hauv tsev los sis raug quab yuam; los sis Ib daim ntawv thov tu tus koj tus me nyuam muaj nyob tim tsev hais plaub ntug; los sis Koj tseem tab tom koom tes nrog ib lub koom haum los txiav txim seb koj puas yuav muab koj tus me nyuam rau lwm tus coj mus tu.

Tej zaum yuav kom koj muab pov thawj txog koj qhov kev tsim nyog zoo. Cov pov thawj muaj piv txwv li: · · Ntaub ntawv soj ntsuam mob, ntaub ntawv tom tsev hais plaub los sis ntawm caj meem fai tub ceev xwm. Ntawv sau los ntawm neeg, xws li phooj ywg, cov neeg nyob ib ncig ntawm yus, xib hwb, tus neeg pab neeg thiab cov neeg soj ntsuam mob.

Nug tau rau hauv lub laj fai uas nyob ze ntawm koj yog xav paub ntxiv txog kev teev ntawv rau daim ntawv Kev Tsim Nyog. Yog tias tsev hais plaub tau kom koj them nqi tu me nyuam rau ib tug me nyuam uas tsis nrog koj nyob, koj yuav tsum them cov nqi no kom raws sij hawm los sis koj yuav tsis tau txais kev pab nyiaj FoodShare rau koj tus kheej. SOJ NTSUAM LOS NTAWM KAIB LAWJ CEEM (COMPUTER CHECK) Cov moj kab sim hauv daim ntawv thov kev pab no yuav tau muab soj ntsuam ntawm xeev nyiaj ua hauj lwm thiab kev tsim nyog. Yog tias koj ua hauj lwm, cov nyiaj uas koj tau hais tias koj tau yuav raug coj mus piv rau ntawm qhov chaw koj ua haj lwm uas soj ntsuam los ntawm Department of Workforce Development Caj Meem Fai Kev Pib Ua Hauj Lwm seb puas muaj tseeb. The Internal Revenue Service Chaw Tuav Se , Social Security Administration Laj Fai Saib Xyuas Tej Ntaub Ntawv Pua Cev, Unemployment Insurance Division Laj Fai Feem Saib Xyuas Neeg Poob Hauj Lwm Kev Pov Hwm thiab Laj Fai Nqi Tu Me Nyuam yog ib co uas yuav tau hu rau txog koj cov nyiaj uas koj tau thiab cov khoom ntaus nqi ua nyiaj uas koj tau. Cov moj kab sim uas nrhiav tau tej zaum yuav muaj feem txuam rau koj cov FoodShare Viv Xis Kas Xees thiab kev tsim nyog. Yog tias cov moj kab sim koj muab tsis yog, koj yuav tsis tau txais nyiaj muas noj thiab/los sis yuav raug nplua yog tias koj dag cov moj kab sim. Koj yuav tsum tau them rov qab cov nyiaj muas noj uas koj tau txais vim tias koj muab cov moj kab sim tsis ncaj. Yog tias muaj ib daim ntawv foob FoodShare Viv Xis Kas Xees txog koj tsev neeg, cov moj kab sim hauv daim ntawv thov kev pab, nrog rau tag nrho cov Zauv Pua Cev, tej zaum yuav raug xa mus rau tom Tsoom Fwv thiab Xeev cov laj fai, nrog rau cov ntawv tsis txaus siab uas yog nraim thiab cov laj fau uas tsib nqi, rau kev tsis txaus siab. KEV SOJ NTSUAM RAU KEV UA ZOO (QUALITY CONTROL REVIEW) Muaj feem uas koj kev tau FoodShare Viv Xis Kas Xees yuav raug xaiv los soj ntsuam rau kev Quality Control Ua Zoo. Quality Control Kev Ua Zoo yog kev soj ntsuam uas ua los kom paub tseeb tias: · · · · Cov neeg tau nyiaj muas noj yeej tsim nyog tau. Cov neeg uas tau hais tias tsis tsim nyog tau yuav xyuas seb puas tsim nyog tau txais kev pab. Cov neeg tau txais cov nyiaj muas noj kom yog. Lub koom haum uas rau li xeev thiab tsoom fwv txoj cai.

Tu Nplooj No Tawm thiab Muab Khaws Cia

FoodShare Wisconsin Application ­ Important Information HCF 16019BH (Rev. 12/04) Sab 8 ntawm 16

Yog tias koj cov ntaub ntawv tau raug xaiv, ib tug neeg saib xyuas Quality Control Kev Ua Zoo yuav soj ntsuam koj cov ntaub ntawv ntawm laj fai thiab teem sij hawm tuaj nrog koj them, feem ntau hauv koj lub tsev. Tus neeg soj ntsuam muaj ib daim yuaj uas qhia tias nws yog leej twg los ntawm xeev los. Tus neeg soj ntsuam yuav nug kom muab cov ntaub ntawv uas yuav ua tau pov thawj tias koj tsim nyog, xws li daim yuaj rau Zauv Pua Cev, tw nqi tsev, ntawv qhia nyiaj tim tuam txhab rau nyiaj, thiab tw uas qhia seb tau nyiaj li cas. Tus neeg soj ntsuam yuav nug kom koj sau ntawv uas tso cai mus nug lwm qhov yog tias tim tsum txog uas yuav ua tau kom koj qhov kev thov kev pab no kom tiav. Tej zaum koj yuav tsis tau txais kev pab yog tias koj tsis koom tes nrog tus neeg soj ntsuam. CEEB TOOM TXOG KEV NPLUA RAU NYIAJ FOODSHARE Ib tug neeg nyob hauv tsev neeg uas txhob txwm ua txhaum cov cai hauv qab no yuav tsis pub FoodShare Viv Xis Kas Xees rau li 12 lub hlis tom qab ua txhaum thawj zaug, 24 hlis tom qab ua txhaum zaum ob los sis ua txhaum thawj zaug uas txuam nrog lwm yam tshuaj, thiab tas mus li rau qhov ua txhaum zaum peb: · · · · Muab cov moj kab sim cuav los sis zais moj kab sim koj tau nyiaj los sis kom tau nyiaj FoodShare txuas mus ntxiv, Pauv los sis, muag cov nyiaj FoodShare, Siv nyiaj FoodShare mus yuav khoom uas tsis yog khoom noj, xws li dej cawv los sis luam yeeb, los sis Siv lwm tus cov nyiaj FoodShare, daim yuaj tim thooj los sis lwm cov ntaub ntawv.

Nyob ntawm seb tus nqi uas ua txhaum kev siv ntau npaum li cas, tus neeg tej zaum yuav raug nplua txog $250,000, raug kaw tsev loj cuj txog li 20 xyoo, los sis ob qho tag nrho. Tsev hais plaub yuav txwv tau tsis pub tus neeg tau kev pab li ntawm 18 lub hlis ntxiv. Koj yuav tsis tsim nyog tas mus li yog tias koj ntxias kom tau nyiaj FoodShare yam uas ntau tshaj $500. Koj yuav tsis tsim nyog rau kev pab li 10 xyoo yog tias pom tau hais tias koj tau dag los sis qhia tsis ncaj hais txog koj tus kheej thiab chaw nyob kom tau ob peb qhov nyiaj rau ib lub sij hawm. Cov neeg raug txim uas khiav thiab cov neeg ua txhaum uas tawm los uas tseem muaj neeg saib xyuas yuav tsis tsim nyog rau qhov kev pab. Tus neeg ntawv tej zaum tseem yuav raug txim ntau nyob hauv tsoom fwv txoj cai. Ib tug neeg uas pauv (yuav los sis muag) cov nyiaj FoodShare rau tshuaj/cov yeeb tshuaj uas tsis raug cai yuav raug tshem tawm hauv FoodShare Viv Xis Kas Xees mus li ntawm ob xyoos rau qhov ua thawj zaug thiab raug rho tawm mus tas li rau qhov ua zaum ob. Ib tug neeg uas pauv (yuav los sis muag) nyiaj FoodShare rau phom, mos txwv los sis lwm yam uas thawj tau, yuav raug rho tawm hauv FoodShare Viv Xis Kas Xees mus tas ib txhis.

Tu Nplooj No Tawm thiab Muab Khaws Cia

FoodShare Wisconsin Application

APP
DAIM NTAWV THOV NYIAJ MUAS NOJ

HCF 16019BH (Rev. 12/04)

Daim ntawv thov kev pab no yog rau nyiaj muas noj xwb. Daim no tsis yog ntawv thov rau Medicaid, Kev Pab Zov Me Nyuam, los sis W-2. Yog tias koj xav thov kev pab rau cov kev pab no koj yuav tsum hu rau koj lub laj fai uas nyob ze ntawm koj los sis koj qhov W-2 Laj Fai. Cov kev pab no pab tus neeg los sis tsev neeg them nqi kho mob, zov me nyuam, los sis nrhiav hauj lwm uas txuam nrog W-2. Yuav siv daim ntawv no li cas 1. Tsis txhob sau rau qhov uas tsaus. 2. Sau kom pom zoo. Siv mem xiav los sis dub. 3. Sau kom tag nrho daim ntawv. 4. Yog koj xav tau kev pab sau daim ntawv no, hu rau koj lub laj fai uas nyob ze ntawm koj rau kev pab. Yog tias koj muaj kev uas ib ce tsis meej xeeb thiab xav tau daim ntawv no ua lwm hom ntawv, los sis tim tsum kom txhais ua lwm hom lus, thov hu (608) 266-3356 (suab) los sis (608) 266-2555 (TTY). Cov kev pab txhais ntawv no yog dawb xwb. 5. Yuav kom tiav txoj kev thov kev pab nyiaj FoodShare koj yuav tsum tau nrog ib tus neeg soj ntsuam kev tsim nyog hauv FoodShare los sis Social Security Administration Laj Fai Saib Xyuas Tej Ntaub Ntawv Pua Cev tham.
SEEM 1 - MOJ KAB SIM RAU HAUV NROOG/TEJ PAWG NEEG LOS SIS CAJ MEEM FAI PAB NEEG

(Laj Fai Siv Xwb) (Agency Use Only) Agency Name Agency Address (Street, City, State, Zip Code)
Date Received Case Name Case Number

SEEM 2 - TUS NEEG UAS SAU DAIM NTAWV THOV KEV PAB

Yog tias koj tim tsum kev pab los sau daim ntawv no, koj kom lwm tus neeg pab koj los sis cia ib tug Neeg Sawv Cev rau koj thaum uas ua cov ntawv no. Ces, kom tus neeg ntawv tes cov lus nug nram qab. Tsis li, hla rau Seem 3. Tus Neeg Sau Daim Ntawv Thov Kev Pab yog tias tsis yog tus Thov Kev Pab (Xeem, Npe, MI) Kev txheeb rau tus thov kev pab Koj puas nyob hauv lub tsev? Yog Tsis yog
SEEM 3 - MOJ KAB SIM TXOG TUS NEEG THOV KEV PAB

Yog tias koj sau daim ntawv no rau lwm tus, teb cov lus nug ib yam nkaus li tias koj yog nws. Tus thov kev pab lub Npe (Xeem, Npe, MI)

Hom lus hais tom tsev:

Chaw Nyob (Txoj kev, Nroog, Xeev, Zauv Cheeb Tsam)

Tus Xov Tooj

Chaw xa ntawv ­ yog tias txawv ntawm koj qhov chaw nyob (Txoj kev, Nroog, Xeev, Zauv Cheeb Tsam)

Sab 9 ntawm 16

FoodShare Wisconsin Application ­ Important Information

APP
Seem 4 - Tsev Neeg Cov Moj Kab Sim

HCF 16019BH (Rev. 12/04)

Yog tias xav tau chaw ntxiv, thov siv ib daim ntawv uas tsis tau sau dab tsi los sis qhov chaw sau "Lus Cim" hauv daim ntawv no los teb cov lus nug.
Sau tag nrho cov neeg nyob hauv koj lub tsev cov npe. Tus neeg no puas thov nyiaj FoodShare? Zauv Pua Cev (Rau Cov Thov Kev Pab Xwb) Hnub Yug
(MM/DD/YY)

Npe (Xeem, Npe, MI) Yog Tsis Yog Yog Tsis Yog Yog Tsis Yog Yog Tsis Yog Yog Tsis Yog Yog Tsis Yog Yog Tsis Yog

Zeej Xeeb M ­ Txiv Neeg F ­ Poj Niam
M F

Kev Txij Nkawm

Neeg Mis Kas (Rau Cov Thov Kev Pab Xwb)
Yog Tsis Yog

Neeg los sis Haiv

Txheeb li cas rau Tus Thov Kev Pab

Koj puas koom khoom noj nrog tus neeg no?
Yog Tsis Yog

Koj puas tu tus neeg no?

M F

M F

M F

M F

M F

M F

Muaj txij nkawm Tsis muaj txij nkawm Sib nrauj Muaj txij nkawm Tsis muaj txij nkawm Sib nrauj Muaj txij nkawm Tsis muaj txij nkawm Sib nrauj Muaj txij nkawm Tsis muaj txij nkawm Sib nrauj Muaj txij nkawm Tsis muaj txij nkawm Sib nrauj Muaj txij nkawm Tsis muaj txij nkawm Sib nrauj Muaj txij nkawm Tsis muaj txij nkawm Sib nrauj

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Yog Tsis Yog

Sab 10 ntawm 16

Tu Nplooj No Tawm thiab Muab Khaws Cia

FoodShare Wisconsin Application ­ Important Information HCF 16019BH (Rev. 12/04)

APP
Seem 5 - Moj Kab Sim Rau Cov Neeg Kawm Ntawv

Yog tias xav tau chaw ntxiv, thov siv ib daim ntawv uas tsis tau sau dab tsi los sis qhov chaw sau "Lus Cim" hauv daim ntawv no los teb cov lus nug.
Puas muaj leej twg muaj 18 ­ 49 xyoo uas tseem kawm ntawv? Yog Tsis Yog Yog tias tsis yog, mus rau Seem 6 Neeg Kawm Ntawv Lub Npe (Xeem, Npe, MI) Tsev Kawm Ntawv Npe Kawm Ib nrab hnub Ib hnub

Tus neeg kawm ntawv puas ua hauj lwm li 20 thaus rau ib plua twg? Yog Tsis Yog Tus neeg kawm ntawv puas tu me nyuam uas muaj 6-12 xyoos uas tsis muaj chaw zov me nyuam zoo? Yog Tsis Yog Tus neeg kawm ntawv puas koom nrog tsoom fwv los sis xeev kev xyaum hauj lwm? Yog Tsis Yog

Tus neeg kawm ntawv puas tu me nyuam uas muaj 6 xyoo rov hauv? Yog Tsis Yog Tus neeg kawm ntawv puas yog ib tug niam los sis txiv xwb uas tu me nyuam muaj 12 xyoo rov hauv thiab kawm ntawv ib hnub? Yog Tsis Yog Tus neeg ua hauj lwm puas muaj kev uas ib ce tsis meej xeeb uas yuav ua tsis tau hauj lwm ib ntus los sis tas mus li? Yog Tsis Yog

Tus neeg kawm ntawv puas yog kawm vim tias xa los ntawm Workforce Investment Act (WIA) Txhooj Cai Rau Kev Ua Hauj Lwm, Wisconsin Works (W-2) Viv Xis Kas Xees Kev Ua Hauj Lwm, los Yog Tsis Yog sis FoodShare Employment and Training (FSET) Nyiaj Muas Noj Kev Nrhiav Hauj Lwm thiab Kev Xyaum Ua Hauj Lwm?

Seem 6 - Moj Kab Sim Uas Tsis Txuam Nrog Nyiaj

Yog tias xav tau chaw ntxiv, thov siv ib daim ntawv uas tsis tau sau dab tsi los sis qhov chaw sau "Lus Cim" hauv daim ntawv no los teb cov lus nug.
Puas muaj neeg nyob hauv tsev uas xeeb tus? Yog Tsis Yog Yog Tsis Yog Yog Tsis Yog Tus poj niam xeeb tub lub npe (Xeem, Npe, MI)

Hnub Yuav Los So (mm/dd/yy)

Puas muaj neeg nyob hauv tsev neeg uas ua tsis taus hauj lwm ib ntus vim raug mob tom hauj lwm los sis muaj mob? Puas muaj neeg uas Social Security Administration (SSA) Laj Fai Saib Xyuas Cov Nyiaj rau Cov Neeg Ib Ce Tsis Meej Xeeb, Veteran's Administration (VA) Nyiaj Qub Tub Rog, los sis Railroad Retirement Board Nyiaj Laus rau Kev Ua Hauj Lwm Ntawv Tsheb Ua Hlau pom tau hais tias ua tsis hau jlwm? Puas tau muaj neeg raug txim vim ua yeeb ua tshuaj?

Npe (Xeem, Npe, MI)

Thaum twg tus neeg no mam li rov mus ua hauj lwm? Hnub Uas Pom Tau Tias Ua Tsis Tau (mm/dd/yy)

Npe (Xeem, Npe, MI)

Yog Tsis Yog Yog Tsis Yog

Npe (Xeem, Npe, MI)

Hnub raug Txim (mm/dd/yy)

Puas muaj leej twg khiav los sis ua txhaum cai uas tseem nyob txim?

Npe (Xeem, Npe, MI)

Sab 11 ntawm 16

Tu Nplooj No Tawm thiab Muab Khaws Cia

FoodShare Wisconsin Application ­ Important Information

APP
Seem 7 - Tus Niam/Txiv Uas Tsis Nyob Lawm Cov Moj Kab Sim

HCF 16019BH (Rev. 12/04)

Yog tias xav tau chaw ntxiv, thov siv ib daim ntawv uas tsis tau sau dab tsi los sis qhov chaw sau "Lus Cim" hauv daim ntawv no los teb cov lus nug.
Cov me nyuam puas muaj ib tug niam los sis txiv uas yog yug los sis niam qhuav uas tsis nyob hauv tsev? Npe ntawm thawj tug Niam/Txiv Uas Tsis Nyob Zauv Pua Cev Hnub Yug (Xeem, Npe, MI) Yog Tsis Yog (Ntxiv ib daim ntawv ntxiv yog tias tim tsum chaw sau ntxiv.) Cov Me Nyuam Npe Txheeb rau tu Me Nyuam Niam Txiv Hnub Kawg Uas Tau Nrog Niam/Txiv Tsev Hais Plaub Kom Sib Nrauj Zauv Cim Feem Ntiag Tug Nroog

Vim li cas Niam/Txiv Ho Tsis Nyob

Hnub tus Niam/Txiv tawm Hauv Tsev

Xeev

Npe ntawm tus Niam/Txiv Uas Tsis Nyob Zus Ob (Xeem, Npe, MI)

Zauv Pua Cev

Hnub Yug

Cov Me Nyuam Npe

Txheeb rau tu Me Nyuam Niam Txiv

Vim li cas Niam/Txiv Ho Tsis Nyob

Hnub tus Niam/Txiv tawm Hauv Tsev

Hnub Kawg Uas Tau Nrog Niam/Txiv

Tsev Hais Plaub Kom Sib Nrauj Zauv Cim Feem Ntiag Tug Nroog

Xeev

Seem 8 - Khoom Ntaus Ua Nyiaj Khoom ntaus ua nyiaj cov moj kab sim yuav tsum muaj rau cov neeg thov nyiaj pab ceev Sau kom tag nrho cov Khoom Ntaus Ua Nyiaj uas cov thov kev pab muaj. Sau cov Khoom Ntaus Ua Nyiaj uas koom nrog lwm tus. Tsis txhob sau tus nqi ntawm cov khoom uas yog yus ntiag tug hauv tsev, tiam sis sau yog tias tus nqi siab. Hom Khoom Tus Tswv Npe Tus Nqi Tam Yog dab tsi (xws li Tuam Tus Tswv Npe Tus Nqi Tam Yog dab tsi (xws li Tuam Txhab Npe, Sim No Txhab Npe, Tus Zauv) Sim No Tus Zauv) Nyiaj Ntsuab $ Zauv Sau Tshev Zauv Ceev Nyiaj $ Lwm yam (piv txwv: yuav khoom ua luam (stocks), yuav ntawv ntaus ua nyiaj (bonds), tso nyiaj noj paj loj (certificates of deposit), IRA) $ $ $ $

$

$

Sab 12 ntawm 16

Tu Nplooj No Tawm thiab Muab Khaws Cia

FoodShare Wisconsin Application ­ Important Information

APP
Seem 9 - Hauj Lwm Kev tsim nyog rau Nyiaj FoodShare yog los ntawm cov nyiaj tag nrho hauv tsev neeg. Yog Tsis Yog Puas muaj neeg ua hauj lwm (suav cov hauj lwm uas yus ua yus)? Yog tias yog, teb cov lus nug hauv qab rau txhua tus neeg uas ua hauj lwm. Tus Neeg Ua Hauj Lwm Lub Chaw Ua Hauj Lwm Lub Npe thiab Chaw Nyob Npe

HCF 16019BH (Rev. 12/04)

Cov neeg muaj npe hauv puas yog neeg khiav chaw rau chaw uas ua hauj lwm? Hnub Pib Ua Hauj Lwm? Sij hawm them nyiaj (txhua plua, ob plua ib zaug, ib zaug ib hlis) Pes tsawg thaus rau ib lub sij hawm twg $ ib thaus twg

Yog

Tsis Yog

NyiajTau Ua Ntej Rho Se Tawm rau Ib Lub Sij Hawm Them Nyiaj Twg

Seem 10 - Poob Hauj Lwm Puas muaj neeg nyuam qhuav poob hauj lwm? Yog Tsis Yog Yog tias yog, sau kom tas hauv Seem X. Tus Neeg Lub Npe Chaw Hauj Lwm Npe thiab Chaw Nyob Poob Hauj Lwm Thaum Twg? (mm/dd/yy)

Vim Li Cas Ho Poob Hauj Lwm? (tsum, raug tawm, raug tso tawm, tsiv)

Tus neeg no puas tau mus thov iv sis las rau kev poob hauj lwm?

Yog Seem 11 - Nyiaj Uas Tsis Yog Ua Hauj Lwm

Tsis Yog

Puas muaj leej twg tau nyiaj uas tsis yog nyiaj ua hauj lwm? Yog Tsis Yog Yog tias koj teb "Yog" sau kom tas cov hauv qab rau ib qho nyiaj twg. Yog tias xav tau chaw ntxiv, thov siv ib daim ntawv uas tsis tau sau dab tsi los sis qhov chaw sau "Lus Cim" hauv daim ntawv no los teb cov lus nug. Hom Nyiaj Yog Tsis Yog Yog Tsis Yog Yog Tsis Yog Yog Tsis Yog Npe Nyiaj tau ua ntej rho se txhua hli $ Hom Nyiaj Nyiaj Ua Tsis Taus / Nyiaj Mob Nqi Paj Yog Tsis Yog Yog Tsis Yog Yog Tsis Yog Yog Tsis Yog Npe Nyiaj tau ua ntej rho se txhua hli $

Nyiaj Laus Nyiaj Ib Ce Tsis Meej Xeeb (SSI) Nyiaj Tu Me Nyuam Nyiaj Poob Hauj Lwm/ Raug Mob tom Hauj Lwm

$

$

$

Nyiaj Qub Tub Rog Lwm Hom Nyiaj Tau (Qhia)

$

$

$ Sab 13 ntawm 16

Tu Nplooj No Tawm thiab Muab Khaws Cia

FoodShare Wisconsin Application ­ Important Information

APP
Seem 12 - Nuj Nqis

HCF 16019BH (Rev. 12/04)

Yog tias xav tau chaw ntxiv, thov siv ib daim ntawv uas tsis tau sau dab tsi los sis qhov chaw sau "Lus Cim" hauv daim ntawv no los teb cov lus nug.
Nqi Zov Me Nyuam ­ Puas muaj leej twg them nqi zov me nyuam los sis zov tus laus kom lawv thiaj mus ua tau hauj lwm, nrhiav hauj lwm, mus kawm ntawv los sis nrhiav kev xyaum? Nyiaj Tu Me Nyuam ­ Tsev hais plaub puas tau kom leej twg them nyiaj tu me nyuam? Leej twg them rau zov me nyuam/laus? Yog Tsis Yog Koj them leej twg? Rau leej twg? Pes Tsawg $ Sij Hawm Them (txhua plua, ob plua ib zaug, ib hlis ib zaug)

Leej twg them nyiaj tu me nyuam? Yog Tsis Yog Leej twg them rau cov nuj nqi? Yog Tsis Yog Leej twg them rau cov nuj nqi? Yog Tsis Yog

Leej twg txais cov nyiaj yug me nyuam?

Pes Tsawg $

Sij Hawm Them (txhua plua, ob plua ib zaug, ib hlis ib zaug)

Nqi Kho Mob ­ Cov neeg laus los sis cov neeg ua tsis taus puas muaj nuj nqi kho mob uas lawv tau them lawv?

Cov nqi yog dab tsi?

Pes Tsawg $

Sij Hawm Them (txhua plua, ob plua ib zaug, ib hlis ib zaug)

Nqi Tsev ­ Puas muaj leej twg muaj nqi tsev yuav tau them? (nqi tsev, se rau nqi av, etc.)

Cov nqi yog dab tsi?

Pes Tsawg $

Sij Hawm Them (txhua plua, ob plua ib zaug, ib hlis ib zaug)

Koj puas tau txais kev pab nqi tsev? (Seem 8 los sis tsev luam) Nqi Fais ­ Puas muaj leej twg tau them nqi fai? (cua tuaj so, hluav taws xob, dej, xov tooj, etc.)

Yog Tsis Yog Leej twg them rau cov nuj nqi? Yog Tsis Yog Cov nqi yog dab tsi? Pes Tsawg $ Sij Hawm Them (txhua plua, ob plua ib zaug, ib hlis ib zaug)

Koj puas tau txais kev pab them nqi cua tuaj so rau ntawm qhov chaw nyob no?

Yog Tsis Yog

Hnub uas tau txais kev pab them nqi? (mm/dd/yy)

Sab 14 ntawm 16

Tu Nplooj No Tawm thiab Muab Khaws Cia

FoodShare Wisconsin Application

APP
Seem 13 - Cai thiab Thiv Meem

HCF 16019BH (Rev. 12/04)

Nyeem thiab kos rau cov nqe lus hauv:
___ Haiv Yam Nacj Ncees: Kuv to tau tias kuv muaj cai thov ib qho thov hais yam ncaj ncess txog qhov uas tau ua rau kuv daim ntawv thov kev pab los sis kuv cov nyiaj tam sim no yog ias kuv tsis txaus siab rau qhov uas tau ua. Kuv to taub hais tias kuv thov tau ib qho Hais Yam Ncaj Ncees uas sau ntawv rau: Department of Administration, Division of Hearings & Appeals Caj Meem Fai Khiav Hauj Lwm, Laj Fai Hais Plaub Ntug thiab Hais Kev Ncaj Ncees, Box 7875 Madison WI 53708-7875. Kuv nug tau rau ntawm chav fai uas kuv thov kev pab thiab thov ib qho Hais Yam Ncaj Ncees yam uas hais ntawm ncauj los sis sau ntawv. Kuv to taub hais tis kuv xyuas tau hauv Phau Ntawv Txog Kev Tsim Nyog Rau FoodShare Viv Xis Kas Xees thiab Cov Nyiaj Pab (PHC 16012) rau moj kab sim ntxiv. ___ Cai thiab Thiv Meem: Kuv tau txais qhov "Moj Kab Sim Tseem Ceeb: ntawm Daim Ntawv Thov Kev Pab Rau FoodShare Viv Xis Kas Xees Xwb uas muaj kuv cov cai thiab thiv meem. ___ Qhia Kev Hloov: Kuv to taub hais tias yog tsis qhia txog cov kev pauv yuav ua rau kuv cov nyiaj tuaj tsis yog uas kuv yuav tau them rov qab thiab yuav raug nplua tias dag noj dag haus, uas yog lub txim loj kawg. ___ Nqi: Kuv to taub tias cov nqi uas kuv qhia xws li nqi tsev, nqi hluav tawv xob, nqi zov me nyuam, nqi yug me nyuam, los sis nqi kho mob uas yuav pauv tau seb tau nyiaj FoodShare Npaum li cas uas kuv tsev neeg yuav tau. Kuv to taub tias qhov tsis qhia los sis muaj pov thawj rau cov nuj nqi txhais tau hais tias kuv tsis xav tau kev rho tawm rau cov nuj nqi uas kuv muaj. ___ Nyiaj Txo: Kuv to taub tias kuv tsis tas yuav qhia txog kuv nyiaj txo los sis nyiaj poob; tiam sis kuv yuav tau Nyiaj FoodShare ntau zog yog tias kuv qhia. Kuv to taub hais tias tsuav kuv tsis qhia tias kuv tsev neeg nyiaj txo lawm los sis tsis tau nyiaj hauv tsev neeg lawm, kuv yuav tsis tau nyiaj FoodShare ntxiv. ___ Hauj Lwm thiab Kev Xyaum: Kuv to taub tias yog xyeem npe rau Daim Ntawv Thov Kev Pab no, kuv sau npe rau kuv thiab tag nrho cov neeg hauv pawg tau Nyiaj Muas Noj nrog rau Nyiaj Muas Noj Kev Pab Nrhiav Hauj Lwm thiab Xyaum Hauj Lwm (FSET), yog tias tsis tau kev zam pub. ___ Kev Txia Txawv Haiv : Ikuv to taub tias kuv thiab tag nrho cov neeg nrog kuv nyob hauv kuv tsev neeg uas thov kev pab yuav tsum yog ntxis ua neeg Mis Kas los sis muaj npe nyob teb chaw no thiaj li tau txais kev pab. Kuv to taub hais tias cov neeg tau kev txia txawv haiv hauv kuv tsev neeg yuav rau soj ntsuam los ntawm United States Citizenship and Immigration Service (USCIS) Chaw Txia Ua Neeg Mis Kas Hauv Teb Chaws Mis Kas thiab Chaw Txiav Txim Kev Txiia Haiv cov moj kab sim uas USCIS muab yuav muaj feem txuam nrog kev tsim nyog rau tsev neeg thiab yuav tau nyiaj pes tsawg. Kuv to taub tias kuv qhov kev txia thiab tsis txia yuav TSIS raug soj ntsuam los ntawm USCIS yog tias kuv tsis thov kev pab rau kuv los sis yog tias kuv tau hais tias kuv yog neeg txia txawv haiv uas tsis muaj daim ntawv txia txawv haiv. ___ Tus neeg, nrog rau cov chaw tso nyiaj, credit reporting Laj Fa Tshawb Xyuas Kev Them Nqii, chaw ua hauj lwm, los sis tsev kawm ntawv, tau kev tso cai los muab cov moj kab sim tawm, raws li Wisconsin Statute §46.25 (2m ) Viv Xis Kas Xees Tshooj Cai §46.25 (2m ) : "Lub caj meem fai nug tau neeg txog moj kab sim uas pom tau hais tias yuav yog thiab tsim nyog rau kev khiav ntaub ntawv hauv Seem, §49.19, 49.45 txog rau 49.47 thiab cov kev pab nqa tawm rau lub hom phiaj. Txhua tus neeg yuav tsum muab cov moj kab sim no li ntawm 7 hnub tom qab tau txais daim ntawv tim tsum hauv qhov Seem hauv qab." ___ Kuv to taub cov lus nug thiab cov lus hauv daim ntawv thov kev pab no. Kuv to taub kev raug txim li cas yog tias kuv muab cov moj kab sim tsis yog los sis ua txhaum cai. Kuv hais tau tias, yam uas raug txim los ntawm kev dag thiab kev cog lus dag, tias tag nrho kuv cov lus teb yeej yog thiab meej raws li kuv paub, nrog rau cov moj kab sim txog kev txia ua As Mis Lis Kas rau txhua tus neeg hauv tsev neeg uas thov kev pab. Kuv to taub thiab lees tias yuav muab cov ntaub ntawv los ua pov thawj txog cov uas kuv tau hais. Kuv to taub tias lub Laj Fai hu tau rau lwm tus neeg los sis lwm lub koom haum uas muab kom tau cov pov thawj txog kuv kev tsim nyog thiab seb tau nyiaj pab rau nqib twg

XYEEM NPE ­ Tus Neeg thov kev pab los sis tus sawv cev

Hnub Xyeem Npe

Sab 15 ntawm 16

FoodShare Wisconsin Application ­ Important Information

APP
LUS CIM

HCF 16019BH (Rev. 12/04)

Nyem nov rov pib dua (RESET FORM)
Tu Nplooj No Tawm thiab Muab Khaws Cia

Sab 16 ntawm 16