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STATE OF WISCONSIN DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES, Division of Health Care Access and Accountability DEPARTMENT OF WORKFORCE DEVELOPMENT, Division of Workforce Solutions F-16076S (07/08)

SMRF

INFORME DE SEIS MESES DE FOODSHARE Y/O CHILD CARE (CUIDADO INFANTIL)
PARA EVITAR ATRASOS EN SUS BENEFICIOS DE FOODSHARE Y/O CHILD CARE, RESPONDA TODAS LAS PREGUNTAS, FIRME Y DEVUELVA ESTE FORMULARIO A MÁS TARDAR EL A LA AGENCIA INDICADA ABAJO. SI NO COMPLETA Y DEVUELVE EL FORMULARIO ANTES DE SUS BENEFICIOS DE FOODSHARE Y/O CHILD CARE TERMINARÁN.
AGENCIA QUE CERTIFICA: Número del caso: Nombre del caso: Información trabajador Nombre: ID: Teléfono:

-------------- COMPLETE ESTE FORMULARIO CON TINTA AZUL O NEGRA, EN LETRA DE MOLDE ----------Incluya todos los documentos que comprueben sus respuestas incluyendo recibos de pago recibidos en los últimos 30 días de las personas que viven con usted que trabajan. Para más información sobre comprobantes, vea las instrucciones. Su trabajador se comunicará con usted si necesita más información para determinar su elegibilidad a beneficios de FoodShare y/o Child Care.

SECCIÓN1 ­ INFORMACIÓN DE DIRECCIÓN /GASTOS DE VIVIENDA
La dirección anotada abajo es la dirección que tenemos de su familia en nuestros archivos

¿Se ha cambiado a otra dirección? Sí No Si responde "No", pase a la "Sección 2 ­ Pagos de Mantenimiento Infantil". Si responde "Sí", complete el resto de esta sección. Adjunte prueba de su nueva dirección, albergue y gastos de servicios públicos.

¿Cuál es su nueva dirección? Si no tiene casa, anote "Sin casa" en el espacio de abajo. Calle Número Apt.

Ciudad

Código postal

Número de teléfono Si no tiene teléfono, ¿en qué número se le puede encontrar? Si paga renta, o renta de terreno, ¿cuánto paga?
(Si vive en casa subvencionada, anote la cantidad de renta que debe pagar.)

$

por mes

Si tiene hipoteca, ¿cuánto paga? Impuesto sobre bienes ( diferente al de su hipoteca) Seguro de propiedad (Si paga separado de su hipoteca)

$ $ $

por mes por mes por mes

¿Qué servicios de utilidad pública paga? (Marque todo lo que sea pertinente) CALEFACCIÓN TELÉFONO AGUA O ALCANTARILLADO ELECTRICIDAD GAS PARA COCINAR REMOCIÓN DE BASURA

SECCIÓN 2 ­ PAGOS DE CHILD SUPPORT (MANTENIMIENTO INFANTIL)
¿Ha habido cambio en la obligación legal de algún persona en el pago de mantenimiento infantil (child support)? No Si responde "Sí", explique el cambio. Sí

Informe de seis meses de FoodShare y/o Child Care F-16076S (07/08) Pagina 2

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SECCIÓN 3 ­ LAS PERSONAS QUE VIVEN CON USTED
Abajo están los nombres de todas las personas aparecen viviendo en su casa. Revise los nombres y marque "Sí", si todavía viven con usted, o "No", si ya no viven con usted. Sí No Sí No Sí No

Complete la información de abajo para las personas nuevas que no estaban anotados en este formulario. Use otra hoja de papel si necesita más espacio o si más personas han llegado a vivir con usted. Nombre Fecha nacimiento (mes/día/año) Número Seguro Social ¿En qué fecha se movió a su casa esta persona? (mes/día/año) ¿Esta persona compra y prepara su comida o la comparte con usted? ¿Es pariente suyo esta persona? Sí No Sí No Apellido Ciudadano US Sí No Sexo: Varón Mujer

Si responde "Sí", qué relación tiene con usted (por ejemplo, hijo, madre, hermano, hermana, etc.)?

SECCIÓN 4 ­ INGRESO DEL GRUPO FAMILIAR
A. ¿Alguna persona en su casa trabaja? Sí No Si responde "Sí", anote la siguiente información de la persona que vive en su casa y está trabajando. Nombre Empleador Frecuencia de pago (semanal, quincenal, etc) Fecha inicio

RECUERDE: INCLUYA TODOS LOS RECIBOS DE PAGO RECIBIDOS EN , DE LOS MIEMBROS DE LA CASA QUE TRABAJAN. También puede usar recibos de pago de los últimos 30 días o declaración del empleador para verificar el
salario actual.

B. Esta es la información que tenemos de las personas de que viven con que tienen empleo propio. Nombre Tipo de negocio Ingreso promedio mensual contado

Si esta información no es correcta, explique aquí el cambio:__________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Si alguien de su familia tiene ingreso de empleo propio no anotado arribe, complete la información de abajo. Nombre Tipo de negocio Ingreso promedio mensual Fecha inicio empleo propio

C. ¿Alguna persona recibe otro ingreso?

Sí

No

Si responde "Sí", anote abajo la fuente y cantidad de ingreso mensual. Algunos ejemplos de otro ingreso son pagos de Mantenimiento Infantil, Desempleo, Compensación del Trabajador o Seguro Social. Nombre Fuente de Ingreso Monto Mensual

SECCIÓN 5 ­ FIRMA
Yo certifico que mis respuestas en este formulario son correctas y completas según mi conocimiento. Yo entiendo que la información que entrego en este formulario puede resultar en cambio o término de mis beneficios. Yo también entiendo que si intencionalmente doy información incorrecta, puede resultar en multa o encarcelamiento. FIRMA Fecha firma a:

Para evitar atraso en sus beneficios de FoodShare y/o Child Care, devuelva este formulario a más tardar el 5 de

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