Free Participant Rights and Responsibilities Notification - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Long Term Care F-20985S (08/2008)

STATE OF WISCONSIN

NOTIFICACION DE DERECHOS Y DEBERES DEL PARTICIPANTE
PARTICIPANT RIGHTS AND RESPONSIBILITIES NOTIFICATION

Usted tiene derechos y deberes específicos como participante/solicitante de un programa de los Medicaid Waivers. A. Aplicar para un programa de los Medicaid Waivers 1. Usted tiene el derecho de que se le informe sobre los programas de los Medicaid Waivers y otros programas que puedan ayudarle a vivir en casa. Usted tiene el derecho de que se le informe sobre los servicios y otros tipos de ayuda que los programas de los Medicaid Waivers puedan proporcionarle. 2. Usted tiene el derecho de aplicar para los programas de los Medicaid Waivers. Usted tiene el derecho de no participar en los programas de los Medicaid Waivers. Su rechazo a participar en un programa de los Medicaid Waivers puede llevar a la pérdida de fondos de otros programas tales como el Community Options Program (COP). 3. Usted tiene el derecho de recibir una respuesta por escrito sobre su aplicación para un programa de los Medicaid Waivers dentro de 30 días a partir de la fecha en que aplicó para el programa; o incluso antes si se trata de una emergencia. La respuesta debe contener una de las tres cosas siguientes: a. Sí, usted es elegible (aprobación); b. No, usted no es elegible (negativa) y la razón; o c. Si se necesita más información (aprobación pendiente) y que información se necesita. 4. Si su aplicación es rechazada, usted tiene el derecho de presentar una queja y/o una apelación a nivel estatal. Usted tiene el derecho de que se le explique como presentar una queja o apelación y el derecho a que se le ayude a hacerlo. B. Decidir cuales servicios usted recibirá de un programa de los Medicaid Waivers 1. Si su aplicación es aprobada, usted tiene el derecho de que una persona calificada llene una evaluación de sus necesidades. La evaluación debe hacerse dentro de 45 días a partir de la fecha en que usted aplicó para el programa de los Medicaid Waivers (o incluso antes si se trata de una emergencia). 2. Usted tiene el derecho de que su evaluación incluya un proceso en el que se le invite a compartir sus opiniones y preferencias. 3. Usted tiene el derecho de que alguien le explique lo que incluye su evaluación. Usted tiene el derecho de recibir una copia de su evaluación por escrito y de otros reportes en el archivo de su caso si usted así lo requiere. 4. Usted tiene el derecho a participar de forma activa para crear el plan de los servicios/asistencia que cumplirá con su(s) necesidad(es). Usted tiene el derecho de invitar amigos, parientes o a quien usted elija para formar de este proceso. Si se hacen juntas para crear su plan usted tiene el derecho de asistir a dichas juntas. Usted tiene el derecho de dirigir estas juntas y de que se hagan a la hora y en el lugar que le sea más conveniente. 5. Usted tiene el derecho de recibir cualquier ayuda que usted necesite para entender y tomar parte en el plan así como en otras juntas. Esta ayuda incluye intérpretes, material grabado o en Braille y otras ayudas para la comunicación. 6. Usted tiene derecho a diseñar su plan para los servicios según ciertas reglas del programa de los Medicaid Waivers. Este plan debe explicar de manera clara cuales son sus problemas o necesidades e identificar que se hará para resolverlos. Este plan debe conformarse a lo que usted elija, incluyendo sus resultados individuales de preferencia. Usted tiene el derecho de recibir una copia por escrito de su plan y de que se le explique dicho plan. 7. Usted tiene el derecho de elegir quien le prestará los servicios. El proveedor de servicios que usted elija debe estar calificado. Usted tiene el derecho de que se le hable acerca de todos los conflictos de interés envueltos en el servicio a ser provisto antes de que usted elija a su proveedor de servicios. Usted tiene el derecho de recibir ayuda para encontrar proveedores calificados.

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8. Usted tiene el derecho a no estar de acuerdo con su plan de servicio. Usted tiene el derecho de pedir a la agencia que administra el programa que cambie las cosas con las que usted no está de acuerdo. Si usted no está de acuerdo con cualquier decisión que se haga en cuanto a sus servicios, usted tiene el derecho de presentar una queja. C. Recibir servicios de un programa de los Medicaid Waivers 1. Usted tiene el derecho de recibir servicios si existen fondos disponibles y si usted es elegible. Usted tiene el derecho a equipo especial u otras acomodaciones que le den la misma oportunidad que a los demás para tener acceso a los servicios de los programas de los Medicaid Waivers. 2. Si no existen fondos disponibles, usted tiene el derecho de ser puesto en una lista de espera para los servicios. Si a usted se le dice que tiene que esperar para recibir servicios de un programa de los Medicaid Waivers, usted tiene el derecho de saber como se maneja la lista de espera, cuantas personas más están puestas en espera antes que usted y el tiempo estimado por la agencia para que usted reciba los servicios. 3. Usted tiene el derecho de saber la cantidad, si ese es el caso, que usted tendrá que pagar por los servicios. Usted tiene el derecho de no estar en espera para saber que cantidad pagará o para contribuir al costo de los servicios que sobrepasen cualquier cantidad relacionada con su elegibilidad. 4. Usted tiene el derecho de quedarse con el dinero que sea suyo y gastarlo en lo que usted quiera. 5. Usted tiene el derecho de recibir ayuda de un gerente de apoyo/servicio o atención después de que usted reciba los servicios. Usted tiene el derecho de hablar con esta persona con la frecuencia que usted considere necesaria. Su coordinador de apoyo/servicio o el gerente de atención se asegurarán de que usted reciba los servicios descritos en su plan, y de que dichos servicios sean de calidad y funcionen correctamente. 6. Usted tiene el derecho de recibir un aviso por escrito al menos 10 días antes de que se le vayan a reducir o terminar los servicios. Usted tiene el derecho de presentar una queja al condado o una apelación al estado si usted no está de acuerdo con la reducción o cancelación de los servicios. 7. Si usted apela al estado antes de la fecha de cancelación indicada en el aviso de cancelación que usted reciba, usted tiene el derecho de seguir recibiendo el mismo tipo y cantidad de servicios hasta que la apelación se decida. 8. Si usted presenta una apelación, usted tiene el derecho de que se le expliquen todas las reglas relacionadas con el sobrepago y recuperación de Medicaid. 9. Usted tiene el derecho a elegir el lugar en el estado de Wisconsin donde vivirá, y pedir que los fondos para los programas de los Medicaid Waivers estén disponibles si usted se muda a otro condado. D. Otros derechos Usted tiene un número de derechos especificados en la ley del estado de Wisconsin. Dichos derechos incluyen, pero no están limitados a los siguientes: 1. Usted tiene el derecho de ser tratado con dignidad y respeto. Esto incluye el derecho de asociarse con quien usted quiera cuando usted quiera, a menos que exista una orden de la corte que indique lo contrario. 2. Usted tiene el derecho de controlar su vida y los servicios que usted recibe. Dentro de las reglas para los programas de los Medicaid Waivers, usted tiene el derecho de elegir donde vivir, ya sea que viva solo con otras personas, y con que otras personas vivirá. 3. Usted tiene el derecho a no ser maltratado o amenazado. Usted tiene el derecho a estar libre de cualquier restricción. Usted no puede ser forzado a tomar medicamentos que usted no quiera. 4. Usted tiene el derecho a la privacidad. Su derecho a la privacidad incluye el que se mantenga de manera confidencial cualquier información suya, ya sea escrita o hablada. 5. Usted tiene el derecho tanto de ver su expediente como de que sea corregido y de requerir copias de reportes que se encuentren en el.

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E. Derechos de apelación 1. Usted tiene el derecho de que se le explique como presentar una queja ante el condado o una apelación al estado. Esto incluye el que se le diga la acción de la agencia de los waivers sobre la que usted puede quejarse o apelar, con quien comunicarse, los pasos y el límite de tiempo para presentar una apelación. 2. Usted puede recibir ayuda para presentar una queja contra la agencia de los waivers o una apelación al estado de su coordinador de apoyo y servicio o del gerente de su caso o de: Los adultos mayores o personas que tengan discapacidades físicas pueden llamar a: The Board on Aging and Long Term Care Ombudsman Program 1402 Pankratz Street, Suite 111 Madison, Wisconsin 53704-4001 1 (800) 815-0015 (línea gratis, voz o TTD) O: Las personas con discapacidades de desarrollo o enfermedades mentales pueden comunicarse con la agencia abajo en la oficina más cercana: Disability Rights Wisconsin (Antes llamada Wisconsin Coalition for Advocacy): www.disabilityrightswi.org Oficina en Madison 16 N. Carroll Street, Suite 400 Madison, Wisconsin 53703 Teléfono: 608-267-0214 o al 1-800-928-8778 (Línea gratis, voz, o TTD) Fax: 608-267-0368 Oficina en Milwaukee 6737 West Washington St. Suite 3230 Milwaukee, Wisconsin 53214 Teléfono: 414-773-4646 (Voz) Fax: 414-773-4647

Oficina en Rice Lake 801 Hammond Ave Rice Lake, WI 54868 Teléfono: 715-736-1232 (Voz) o 1-877-338-3724 (Línea gratis) Fax: 715-736-1252 Número TTY para las tres oficinas: 1-888-758-6049 B. Deberes del solicitante/participante Existen deberes específicos que usted debe cumplir cuando aplica o participa en un programa de los Medicaid Waivers. Si usted no cumple con dichos deberes, usted no calificará para un programa de los Medicaid Wavers. El reportar cambios en sus circunstancias es muy importante para seguir siendo elegible. Los cambios deben reportarse prontamente, por lo general dentro de 10 días hábiles a partir de la fecha en que ocurrieron. 1. Usted debe reportar cambios en su situación económica, lo cual puede afectar su elegibilidad o la cantidad de beneficios o servicios que usted recibe. Dichos cambios pueden incluir un aumento o reducción en sus ingresos o un cambio en la cantidad de bienes que usted posee. 2. Usted debe reportar los cambios que ocurran en las circunstancias de su hogar, lo cual puede afectar su elegibilidad para la cantidad de beneficios o servicios que usted recibe. Dichos cambios puede incluir el que usted o sus hijos/as cumplan 18 años, cuando alguien se muda dentro o fuera de su hogar, cuando usted contrae matrimonio, se divorcia o separa, y cuando tenga un embarazo o un bebé. 3. Usted debe reportar su cambio de domicilio cuando se mude. 4. Usted debe notificar al condado si usted está cubierto por algún seguro médico particular y usted debe de usar su seguro médico particular para pagar sus facturas médicas antes de que estos gastos sean cobrados a Medicaid. Usted debe también notificar al condado cuando usted ya no esté cubierto por un seguro médico particular.

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5. Usted debe notificar al condado cuando ocurran cambios en sus gastos médicos o remediales. Dichos cambios pueden significar que su costo compartido aumentará o reducirá. Estos cambios pueden incluir cuando su médico ya no considera necesario que usted compre medicamentos o cuando usted ya no necesita pagar la terapia que recibe debido a que su seguro médico particular ha comenzado a pagarla. 6. Usted es responsable de pagar cualquier costo compartido que necesite contribuir por los servicios que usted recibe y debe hacer dicho pago cada mes. 7. Usted debe notificar al condado si usted entrega bienes a otra persona. Esto puede afectar su elegibilidad para un programa de los Medicaid Waivers.

Mi firma indica que se me ha informado y que entiendo mis derechos y deberes con los programas de los Medicaid Waivers. He recibido esta información tanto de manera verbal como escrita.
FIRMA ­ Participante / Tutor FIRMA ­ Director del Cuidado / Coordinador de Apoyo y Servicio Fecha Fecha