Free F211-141-999 Certificado de Cobertura - Ejemplo (Certificate of Coverage Example- Spanish) - Washington

CERTIFICADO DE COBERTURA
EMPLEADOR:
Este certificado oficial de cobertura para el seguro industrial es otorgado en lugar de una póliza. El certificado permanece vigente hasta que su cuenta se cierre oficialmente. No existe límite de beneficios. La ley le requiere que exhiba este certificado y copias de los carteles mencionados abajo. Pronto recibirá una copia de cada uno. Si Ud. requiere copias adicionales, llame al Departamento de Labor e Industrias al 360-902-4817.

Insurance Services Division Employer Services Department of Labor and Industries PO Box 44144 Olympia WA 98504-4144 www.LNI.wa.gov Número de identificación de la empresa (UBI*) Dirección:

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Seguridad en el empleo y protección de la salud Sus derechos como trabajador no agrícola Aviso a los empleados

TRABAJADOR: El empleador mencionado abajo, está asegurado
con fondos administrados por el seguro industrial del Estado de Washington (Washington State Industrial Insurance Trust Fund).

Fecha de vigencia de la póliza: Empleador:

EJEMPLO
*El número de identificación de su empresa (UBI) es el único número que necesita cuando tenga trámites con los Departamentos de Servicios de Impuestos, Licencias, Seguridad del Empleo, Labor e Industrias y la Oficina de la Secretaria del Estado. Usted podría necesitar otras licencias y registros del estado para su empresa.
F211-141-999 (8-02)