Free Financial Information, F-80130H, DMT-130H - Wisconsin

DEPARTMENT OF HEALTH SERVICES Division of Enterprise Services F-80130H (07/08)

STATE OF WISCONSIN

FINANCIAL INFORMATION MOJ KAB SIM TXOG NYIAJ

Kev muab cov moj kab sim uas tim tsum hauv daim ntawv no ces raug raws cov tshooj cai hauv HFS 1.02(6) thiab 1.03(8), Wisconsin Administrative Code. Tsis muab los sis tsis kam muab cov moj kab sim tej zaum yuav tau raug them tus nqi kho mob tag nrho. Tshooj cai hais txog tus zauv social security yog los ntawm kev yeem thaj; tiam sis, nws yog ib qho cim tshwj xeeb uas siv los xyuas tias tus uas muaj npe li daim ntawv no yeej muaj tseeb tiag. Cov moj kab sim uas hais txog tus kheej hauv daim ntawv no tsuas yog siv los xa nqi thiab tsib nqi raws li hauv s. 51.30, Wis. Stats.

Npe ­ Tus Tau Kev Pab (Xeem, Npe, Npe Nrab) Tsev Neeg Qhov Chaw Nyob ­ Txoj Kev

Zauv Cim Tus Tau Kev Pab Nroog

Chaw (ntawv cim chaw) Xeev Zauv Cheeb Tsam

Kev Pab Pib ­ Hnub Xov Tooj Tom Tsev

SEEM 1 ­ COV THEM SAB NRAUV ­ KEV TUAV POV HWM Zauv rau Medical Assistance Sij Hawm Tsim Nyog Rau M.A.
Pib: Txog:

Zauv rau Medicare

Zauv rau V.A. / Champus Zauv Cim Rau Tus Yuav Zauv Cim Rau Pawg Neeg

Npe ­ Lub Tuam Txhab Tuav Pov Hwm Tuam Txhab Tuav Pov Hwm Chaw Nyob ­ Txoj Kev

Tus Tuav Ntawv Tuav Pov Hwm Lub Npe Nroog Xeev Zauv Cheeb Tsam

Npe ­ Lub Tuam Txhab Tuav Pov Hwm Tuam Txhab Tuav Pov Hwm Chaw Nyob ­ Txoj Kev

Tus Tuav Ntawv Tuav Pov Hwm Lub Npe Nroog Xeev Zauv Cheeb Tsam

Zauv Cim Rau Tus Yuav Zauv Cim Rau Pawg Neeg

SEEM 2 ­ MOJ KAB SIM TXOG TSEV NEEG COV NYIAJ TAU
NYIAJ UA HAUJ LWM NYIAJ TSOOM FWV Nyiaj tau tom hauj lwm los sis ua hauj lwm tus kheej (ua teb los sis tsis ua). Sau nyiaj tau rau tag nrho cov neeg tsuav tsis yog rau cov me nyuam yaus uas kawm ntawv. Saib qhov ntsiab lus txog nyiaj tau hauv HSS 1.01(2). Sau cov nyiaj tsoom fwv rau tag nrho cov neeg. NYIAJ TAU TXHUA HLI UA NTEJ RHO SE TAWM

Tus Tau Kev Pab (Yog tias tus tau txais kev pab nyob hauv chaw tu neeg, tsis txhob sau nws cov nyiaj.) Hnub Yug Zauv Social Security Npe ­ Chaw Ua Hauj Lwm Xov Tooj Tom Hauj Nyiaj Ua Lwm Hauj Lwm Chaw Nyob Tom Tuam Txhab Hauj Lwm ­ Txoj Kev Nroog Xeev Zauv Cheeb Tsawm Nyiaj Tsoom Fwv

1a 1b

Txij Nkawm Ntawm Tus Tau Kev Pab Npe

Zauv Social Security

Hnub Yug

Hnub Sib Yuav Xeev Zauv Cheeb Tsam

Nyiaj Ua Hauj Lwm Nyiaj Tsoom Fwv

2a 2b

Chaw Nyob Tom Tsev (yog tias txawv Tus Neeg Tau Txais Kev pab) ­ Txoj Kev

Nroog

Xov Tooj Tom Tsev

Chaw Ua Hauj Lwm ­ Npe thiab Nroog (Sau moj kab sim txog tus txiv tshiab rau txoj kab 5a thiab 5b.) Zauv Social Security Nroog Hnub Yug Xeev Zauv Cheeb Tsam Nyiaj Ua Hauj Lwm Nyiaj Tsoom Fwv 3a 3b

Leej Txiv ntawm Tus Kaub Zeej (Minor) Npe

Chaw Nyob Tom Tsev (yog tias txawv Tus Tau Kev Pab) ­ Txoj Kev

Xov Tooj Tom Tsev Leej Niam ntawm Tus Kaub Zeej (Minor) Npe

Chaw Ua Hauj Lwm ­ Npe thiab Nroog (Sau moj kab sim txog tus niam tshiab rau txoj kab 5a thiab 5b.) Zauv Social Security Hnub Yug Nyiaj Ua Hauj Lwm 4a

F-80130H (6/03) Chaw Nyob Tom Tsev (yog tias txawv Tus Tau Kev Pab) ­ Txoj Kev Nroog Xeev Zauv Cheeb Tsam Nyiaj Tsoom Fwv 4b

Sab 2

Xov Tooj Tom Tsev

Chaw Ua Hauj Lwm ­ Npe thiab Nroog

Lwm Cov hauv Tsev Neeg Puas muaj nyiaj hauv kab 1a txog 4b? Muaj, TXUAS MUS. Tsis muaj, Hla mus rau kab 18 & sau 0. Txheeb ze hauv tsev neeg uas tsis xam rau hauv tsoom fwv kev ua se (nus muag, niam tshiab txiv tshiab, lwm tus.) Sau cov nyiaj tau rau tag nrho cov neeg tsuav tsis yog me nyuam yaus uas tseem kawm ntawv. Sau cov nyiaj tsoom fwv rau tag nrho cov neeg. Npe Kev Txheeb Rau Tus Tau Kev Pab Hnub Yug Zauv Social Security Nyiaj Ua 5a Hauj Lwm Nyiaj Tsoom Fwv THOOJ HAUJ COV NYIAJ TAU TXHUA HLI: Nrhiav qhov thooj hauj rau kab 1a txog 5b thiab sau seb tau li cas. 5b

6

Thooj hauj cov nyiaj tau txhua hli uas nqa ntawm kab 6 los. Qhov Tsev Hais Plaub Kom Them txhua hli. Thooj hauj cov nyiaj tau tom qab them qhov uas tsev hais plaub kom them.
Rho kab 8 ntawm kab 7.

7 8 9

SEEM 3 ­ QHOV THEM SIAB TSHAJ TXHUA HLI THIAB KEV KHO Thooj Hauj Seb Tsawg Tus Neeg Siv Qhov Nyiaj Tau No rau kev pab.
Tsis suav cov neeg uas tsev hais plaub kom them rau thiab cov neeg uas nyob tim chaw tu neeg.

10 11

QHOV THEM SIAB TSHAJ TXHUA HLI LOS NTAWM DAIM CUAM KHOOV.
Siv tus zauv hauv kab 9 thiab kab 10.

KEV KHO RAU QHOV THEM SIAB TSHAJ TXHUA HLI rau cov nyiaj uas los ntawm cov chaw uas tsis tshua cia siab tau. Puas muaj qhia nyiaj li cas rau kab 5a los sis 5b?
(Qhov ntawv yog, los ntawm ib tug neeg uas tsis yog tus tau kev pab, txij nkawm, txiv, los sis niam?)

Tsis Muaj ­ Mom yeej qhov nqi ntawm kab 11 txog kab 18. Hla kab 12 txog 17. Muaj ­ Ua kom tiav kab12 txog 17. Thooj Hauj Qhov NYIAJ TSOOM FWV tau ntawm tus neeg txais Kev Pab, Txij Nkawm, Txiv thiab Niam.
(Qhov no yog, thooj hauj kab 1b, 2b, 3b thiab 4b.) Tsis suav tus neeg txais kev pab qhov nyiaj tau los ntawm qhov tsis muaj tsev nyob.

12 13 14 15 1a 2a 3a 4a 16 17 18

Thooj Hauj Qhov Nyiaj UA HAUJ LWM TAU ntawm tus neeg txais Kev Pab, Txij Nkawm, Txiv thiab Niam.
(Qhov no yog, thooj hauj kab 1a, 2a, 3a thiab 4a.)

Nrhiav ib nrab ntawm qhov nqi hauv kab 13. Sau seb yog li cas. Muab kab 12 thiab kab 14 sib ntxiv. Sau seb tawm pes tsawg. QHOV PUB TSHEM TAWM RAU COV NQI RAU KEV UA HAUJ LWM.
Rau txhua txoj kab hauv qhov chaw ua hauj lwm, sau qhov uas tsawg tshaj ntawm txoj kab tau los sis $90. (Piv txwv li yog tias kab 1 yog $50, sau $50; yog tias kab 1 yog $100, sau $90.) Nrhiav qhov thooj hauj rau qhov pub tshem. Rho kab 16 los ntawm kab 15. Sau seb yog li cas.

QHOV UAS THEM TXHUA HLI YUAV TSIS PUB TSHAJ TUS NQI NO. KHO QHOV THEM TXHUA HLI: Sau qhov tsawg ntawm kab 17 los sis kab 11 yog tias qhov nyiaj tau yog muab los ntawm lwm tus uas tsis yog tus tau kev pab, txij nkawm, txiv, los sis niam. Rau lwm cov, sau tus nqi ntawm kab 11.

F-80130H (6/03)

Sab 3

SEEM 4 ­ LWM COV MOJ KAB SIM LWM COV KEV PAB: Tam sim no tsev neeg puas tshuav nqi rau cov kev pab uas yog XEEV LOS SIS NRAS pab nyiaj uas muaj feem txog kev kaj siab, dej cawv thiab lwm cov kev siv yeeb tshuaj, kev piam sij rau kev loj hlob, kev pab neeg, thiab kev pab rau cov hluas uas raug txim? Tshuav ­ Sau seb them pes tsawg thiab cov laj fai hauv seem hais txog lus lwm yam hauv qab. Tej zaum yuav tau xa cov nqi thiab daim ntawv thov pab them nqi ua ke. Saib HSS 1.05(11) & (12). Tsis tshuav ­ Txuas mus TEEM KEV THEM NQI TSHWJ XEEB: Yog tias tsev neeg thov kom ntxiv sij hawm ntxiv los sis kom ncua sij hawm txog kev them nqi, sau seb yog vim li cas ho xav kom ncua rau seem lus lwm yam hauv qab. Sau moj kab sim txog kev them tam sim no thiab lwm cov nuj nqis. Lus Lwm Yam

Npe ­ Tus Thov Kev Pab (Sau los sis Ntaus) Nrog Tham Los Ntawm Npe Kev Soj ntsuam Txhua Xyoo los sis Ib Ntus Npe ­ Tus Soj Ntsuam Hnub Nrog Tham

Kuv nkag siab tias cov llus uas sau hauv daim ntawv thov kev pab no yuav tsum, thiab yeej muaj tseeb thiab yog. Kuv nkag siab ntxiv tias cov lus no tej zaum yuav tau tshawb kom tseeb. XYEEM NPE ­ Tus Thov Kev Pab

Hnub Soj Ntsuam

Action Tsis Hloov Tsis Hloov Tsis Hloov

Hloov Lus Cim Hloov Lus Cim Hloov Lus Cim

Kho Dua DMT-130 Kev Npaj Kho Dua DMT-130 Kev Npaj Kho Dua DMT-130 Kev Npaj