Free F242-395-999 Affidavit_for_Time_Loss_Compensation_Benefits spanish DECLARACIÓN FIRMADA PARA COMPENSACIÓN DE TIEMPO PERDIDO - Washington


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Pages: 2
File Format: PDF
State: Washington
Category: Government
Author: Forms and Records
Word Count: 357 Words, 2,092 Characters
Page Size: Letter (8 1/2" x 11")
URL

http://www.lni.wa.gov/forms/pdf/F242-395-999.pdf

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COMPLETE ESTA DECLARACIÓN FIRMADA Y DEVUÉLVALA A:
Department of Labor and Industries Division of Insurance Services PO Box 44291 Olympia WA 98504-4291

DECLARACIÓN FIRMADA PARA COMPENSACIÓN DE TIEMPO PERDIDO
Número del reclamo Nombre (Por favor en letra imprenta)

Debido a mi lesión/enfermedad relacionada con el trabajo no pude trabajar y no estaba capacitado para trabajar desde el ___________ hasta el ____________. Marque una casilla en cada línea para completar las declaraciones de abajo:

He estado He estado

No he estado No he estado

trabajando por cuenta propia durante este período. trabajando con pago o sin pago, incluyendo pero no limitado a Servicios COPES o CHORE, o trabajo voluntario debido a una lesión/enfermedad relacionada con el trabajo. para o recibido beneficios de desempleo durante este período. beneficios de Seguro Social durante este período. para o recibido beneficios de DSHS durante este período. condenado por cometer un crimen y bajo sentencia durante este período.

He aplicado He recibido He aplicado He estado

No he aplicado No he recibido No he aplicado No he estado

Por medio de mi firma abajo, certifico bajo pena de perjurio bajo las leyes del estado de Washington que lo anterior es verdadero y correcto y que además: Entiendo que si hago una declaración falsa sobre mis actividades o condición física, tendré que devolver mis beneficios y es posible que tenga que enfrentar cargos civiles o criminales. Entiendo que debo comunicarme inmediatamente con mi gerente del reclamo si hago cualquier clase de trabajo (con pago o sin pago), si mi doctor me da de alta para regresar a trabajar, si estoy en la cárcel y bajo sentencia, si cambia la custodia de mis hijos y si aplico o recibo beneficios de Seguro Social o de DSHS. Firma
DIRECCIÓN postal

Fecha
DIRECCIÓN del domicilio:

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Estado

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Ciudad

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F242-395-999 affidavit for time-loss compensation 01-2009

¿Es la dirección POSTAL igual a la del domicilio? :

Sí

No

F242-395-999 affidavit for time-loss compensation 01-2009